产前出血的诊断与鉴别诊断.ppt

产前出血的诊断与鉴别诊断 据报道产前出血的病因依次是前置胎盘出血、胎盘早剥、见红、宫颈息肉及宫颈糜烂出血、前置血管出血、宫颈癌、子宫瘢痕裂开出血等。需排除尿道出血及痔疮出血。吴书仪，中国现代医生，2009，47（15）：217-218 WHO 2005年报道： 全球每年孕产妇死亡529，000人（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家! 在可避免的死亡中产科出血占50%～55% 一项必威体育精装版研究报告显示，全球孕产妇死亡率，即每10万例活产婴儿的孕产妇死亡人数，已从1980年的422人减少到2008年的251人。报告说，1990年以来，孕产妇死亡率以每年1.3%的速度下降,其中中国和埃及等发展中国家为此做出了主要贡献。 孕早期阴道出血 早期流产 葡萄胎 异位妊娠 宫颈、阴道肿瘤 生殖道创伤 外阴、阴道静脉曲张破裂 需要排除尿道和肛门出血 妇科检查、超声检查、实验室检查 孕中期阴道出血 与妊娠有关的阴道出血： ●流产 ●输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠 ●葡萄胎 生殖道炎症： ●滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉 生殖道肿瘤： 外阴、阴道创伤出血： ●性交、外阴、阴道静脉曲张 孕晚期阴道出血 病因： ●局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤 ●妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞至DIC，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病 前 置 胎 盘Placenta Previa 定义:胎盘位于子宫下段或 位置低于胎儿先露部 覆盖宫颈内口 前 置 胎 盘 分 类 前置胎盘症状 妊娠晚期 无诱因、无痛性、反复阴道出血 完全性: 出血早,于28周左右 边缘性: 出血较晚, 易与先兆早 产及先兆临产混淆 部分性: 介于二者间 前置胎盘出血原因 子宫下段 解剖学内口至组织学内口 未妊娠时长 1 cm 子宫下段形成 妊娠晚期渐拉长至7cm 前置胎盘出血原因 子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离 前置胎盘体征 全身状况:与阴道出血量相关 腹部 宫高与停经月份相符 胎位 清,可有胎位异常,如抬头高浮 胎心 正常或异常 宫缩 有或无; 无宫缩时子宫可放松 子宫体压痛 (-) 耻骨联合上胎盘杂音 (+) 前置胎盘辅助检查 B超:34周,显示胎盘边缘距内口 5 CM;达到或覆盖内口 (准确95%) 内诊:必要时在一定条件下做 胎盘检查 阴道分娩 胎膜破口距胎盘边缘7CM CS术中 胎盘位于下段或覆盖内口 期待疗法 适于孕周＜ 36周、估计胎儿体重＜2300g、存活，阴道出血不多、孕妇一般情况良好 卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧 纠正贫血：血色素＜80g/L，HCT ＜30%，或HR＞110次/分，应输血 抑制宫缩 促胎肺成熟 前置胎盘 终止妊娠 保守治疗成功，适时终止妊娠 与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，主动终止妊娠时，围产儿死亡率明显降低 中央性前置胎盘：妊娠36-37周 边缘性前置胎盘：妊娠38周后 保守治疗期间一次阴道出血达200ml 分娩方式 阴道分娩： ●低置胎盘 ●部分性或边缘性前置胎盘出血不多时 ●中央型前置胎盘绝对不行吗？？ ---位置改变、破水、牵引、--- 剖宫产： ●中央性前置胎盘 ●部分性或边缘性前置胎盘出血较多时 剖宫产切口的选择 ●古典式: (少用) 胎盘主体位于子宫前壁下段 争议：肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难 ●子宫下段横切口：后壁或前侧壁胎盘 从左向右？从右向左？ 争议：孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管 ●子宫下段纵切口？有向宫底延伸的余地 争议：向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？ ●胎盘开窗 产前产时出血量的估计尚无金标准方法 ▲休克指数（脉搏/收缩压）： 0.5～1：出血约500～750ml 　　=1：失血20～30%约1000～1500ml 　　=1.5：失血30～50%约1500～2000ml 　 　　=2：失血50～70%约2500～3500ml ▲血色素测量：每下降1g约失血400～500ml ▲红细胞下降100万，血色素至少下降3g ▲HCT（血球压积）下降3%约失血500ml WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50% 低血容量休克的临床分级 Ar