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中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组 血管内介入技术起源于外周血管，发展于冠状动脉血管，最近20多年来被引入脑血管病的防治中。虽然这一技术在脑血管病中的应用时间较短，发展却非常迅速。脑血管病血管介入的从业人员来自不同专业，所采用的技术路线和治疗策略千差万别。这些特点使制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。基于这一考虑，美国心脏协会（AHA)，欧洲卒中组织（ESO)、美国神经病学会（AAN)、美国介入放射学会（SIR)等专业学会均推出了脑血管病介入治疗的指南。这些指南依据前期的临床研究结果，采用循证医学的方法，从治疗方式、患者筛选、术中术后用药、并发症防治等诸多方面对血管内介入技术在脑血管病中的临床应用进行了系统规范。在中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中，也涉及介入治疗，但没有详述。 总体来说，我国的脑血管病血管内介入治疗还处于发展阶段，国内尚无专门的指南。本指南主要对缺血性脑血管病的介入诊疗进行推荐，目的是为临床医生在选择介入治疗患者，进行标准化评估和制定介入治疗策略时提供参考。指南在制定过程中，参考了国际重要指南的内容，同时回顾了必威体育精装版的循证医学证据。 一、脑血管造影术 近年来，随着血管多普勒超声、CT血管造影（CTA)及磁共振血管造影（MRA)等技术的进步，通过无创检查已能够获得完整的颈动脉和脑血管图像。数字减影血管造影 (DSA)有一定的创伤性和风险，其应用范围较前已经明显缩小[1]。但在某些情况下，需要详细了解血管病变的部位和程度，以更好地开展脑血管病的对因治疗，如对于颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内介入治疗等，这时DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。 (一）DSA的适应证和禁忌证 由于DSA是一种有创的检查方法，而且存在一定并发症。因此必须掌握合理的适应证和禁忌证。原则上，脑血管 病患者应首先进行颈部血管B超、TCD、MRA、CTA等无创检查。如果这些检查仍然不能明确疾病的原因和性质时，再考虑DSA。另外，在一些紧急情况下，如怀疑有急性脑梗死或蛛网膜下腔出血，也可考虑急诊行全脑DSA，以便及时明确 病因并开展救治。考虑到并发症，有些患者可能不适合行DSA，对这些患者应尽量采用其他方法进行检查[2]。需要明确的是，DSA的适应证和禁忌证都是一般性的原则，对于具体患者，临床和介入医生必须根据其全身状况和所患疾病进行综合评估，慎重考虑每项检查的利弊得失，然后制定合理的个体化检查和治疗方案[3]。 DSA适应证:（1)怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因；（2)怀疑脑静脉病变；（3)脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；（4)头面部富血性肿瘤术前检查；（5) 了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；（6)实施血管介人或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；（7)急性脑血管病需行动脉溶栓者；（8)头面部及颅内血管性疾病 治疗后复查。 DSA的相对禁忌证:（1）碘过敏或造影剂过敏；（2）金属和造影器材过敏；（3）有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数80 x 1012/L；(4)有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐 250 μmol/L；(5)全身感染未控制或穿刺部位局部感染; (6)并发脑疝或其他危及生命的情况。 (二）脑血管造影前的准备 在造影前1 d对患者进行体检并了解相关情况，判断患者是否有脑血管造影的禁忌。一般认为血肌酐≤250 μmol/ L的患者脑血管造影是安全的，但应注意控制造影剂用量; 血小板计数≤80 x 102/L的患者，即使凝血指标正常，一般也不建议行脑血管造影检查。长期服用华法林抗凝治疗的患者，脑血管造影术前数天停用华法林，改用肝素抗凝，直到国际标准化比（INR)降低到1.4以下。因华法林治疗的患 者术中一旦出现出血需要用新鲜血浆来中和华法林，而肝素抗凝的患者可及时使用鱼精蛋白中和。功能2?3级的患者需注意术中造影剂用量并尽量缩短造影时间。 实施DSA前，需让患者及家属了解行脑血管造影的必要性及风险。脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生几率约为0. 3%，在有症状患者中的发生率约为0. 5%。尽管发生率低，DSA也可能导致灾难性的结 果，所以不能过分片面强调脑血管造影的安全性或危害性。在取得患者和家属的同意后，应签署知情同意书。 (三）术前及术中药物准备 接受DSA的患者往往存在对造影的恐惧感，因此，应在术前或术中给予适当镇静处理。可在术前半小时予0. 1?0. 2 g苯巴比妥肌注，或术中给予阿普唑仑或咪唑达仑静推。 术中应给予半肝素化，体质量60?80 kg的患者给予肝素钠 2000 U静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。造影术中如发生血管痉挛，可给予持续静