功能失调性子宫出血诊疗指南解析--妇科门诊培训幻灯片.ppt

功能失调性子宫出血临床诊疗指南解析 大纲 一、前言 二、定义及分类 三、诊断 四、治疗 附件1异常子宫出血的器质性病因 附件2宫腔镜子宫内膜去除术 附件3子宫内膜增生的内分泌治疗 附件4复方口服避孕药在功血中的治疗 正常月经的发生 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 概念 正常月经周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml 部分教科书为21~35天 月经过多为80ml以上 目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB） 关于出血的概念 异常子宫出血（AUB） 青春期和绝经过渡期HPO轴的变化 青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间 绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血 青春期少女初潮后月经的转归 国外的概念 美国 功血＝没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变 欧洲 当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血 中国 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）：由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 基本病理生理改变：HPOA的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常，亦强调除外器质性疾病 二、定义及分类 功能失调性子宫出血（简称功血）：指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 DUB的分类 流行病学 功能失调性子宫出血分类 关于“月经过多” 症状？ 疾病？ 流行病学 WHO：育龄期女性中19%有月经过多 美国：10%的有正常月经周期的妇女发生DUB 中国 在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查 患病率依次为：生殖道感染42. 9%，月经紊乱34. 5%（未绝经者中），痛经15.5%（未绝经者中），盆腔肿物31.9% ，生殖器脱垂1. 1% 三、诊断 诊断依据 病史 体格检查 辅助检查 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因 诊断流程 诊断要点 除外器质性疾病 有争议的检查 B超 内膜厚度 性激素水平 分清有无排卵 四、治疗 第一部分 无排卵型功血的治疗 治疗原则 年龄 血色素 婚育史 合并疾病情况 青春期功血治疗的目的 迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的长期并发症 改善患者的生活质量 止血 性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗 止血（内膜脱落法） 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法： 黄体酮20mg/日,IM, 5天左右，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止 口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量 止血（子宫内膜生长修复法） 止血（避孕药） 同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快 适于长期而严重的出血 第三代口服避孕药 妈富隆、达英-35、敏定偶 2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经 治疗要点 采取何种治疗方法的抉择依据 血色素和一般状况（生命体征） 年龄和婚育状况 用药时间为达到患者可承受一次撤退出血 控制周期的重要性 绝经过渡期无排卵功血 子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮 内膜脱落法 内膜萎缩法 内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮 止血（内膜萎缩法） 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.5～2.25mg/日 刮宫术 可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变 对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考虑使用 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，