医疗机构医疗废弃物、废水处置现状调查表.doc

表一：全省社区卫生服务机构医疗废物、污水处置现状调查表 （社区卫生服务机构填写） 市 区（市） 机构名称（盖章） 机构地址 邮 编 负 责 人 联系电话 一、基本情况 项 目 填写内容 1.机构举办主体 ①政府及卫生行政部门 ②企事业单位 ③社会团体或个人 ④其他 2.是否为独立法人单位 ①是 ②否 3.经费来源 ①全额拨款单位 ②差额拨款单位 ③自收自支单位 4.机构等级 ①二级 ②一级 ③未定级 5.是否纳入医保定点机构 ①是（以下可多选）： ②否 （1）城镇职工医疗保险； （2）城镇居民医疗保险； （3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构 (4)其他 6.业务用房面积 （ ）㎡ 7.房屋来源 ①免费使用 ②自有 ③租用 ④其他 8.房屋设置位置 ①独立设置 ②居民楼下层 ③商业楼盘下层 ④其他 9.现有病床、输液椅数 ①住院病床（ ）张 ②康复/留观床（ ）张 ③输液椅（ ）个 10.2012年输液器使用总量 （ ）个 11.主要科室设置 （以下可多选）：①外科 ②妇科 ③口腔科 ④肠道门诊 ⑤手术室 ⑥人流室 ⑦检验科 ⑧X光室 ⑨供应室 （10）其他（请注明） 二、机构医疗废物处置情况 12.医疗废物类别 ①感染性：输液器（ ）、注射器（ ）、采样标本（ ）、棉签（ ）、其他（ ） ② 病理性：人流胚胎组织（ ）、其他（ ） ③ 损伤性：注射针头（ ）、采血针（ ）、安瓿（ ）、其他（ ） ④ 药物性：批量过期药品或变质药品（ ）、其他（ ） ⑤ 化学性：显影液（ ）、定影液（ ）、其他（ ） 13.机构内是否设医疗废物暂存点（独立房间）））M3 24.2012年机构污水排放量 M3 25.机构污水排放形式 ①生活污水、医疗污水、雨水排放独立分流 ②生活污水、医疗污水合流，雨水排放独立分流 ③生活污水、医疗污水、雨水排放合流 26.机构污水处置方式 ①直接排入市政管道 ②简单人工处理后排入市政管道（注明处理方法： ））M3 2012年机构污水处理量 （ ）M3 2012年机构污水处置费用 （ ）元 31.是否定期对污水处理效果进行监测 ①是（继续回答） ②否（转32题） 检测项目 环保部门检测项目（ ），检测频率（ ）次/年 机构自行检测项目（ ），检测频率（ ）次/年 检测方法 环保部门检测方法（ ） 机构检测方法（ ） 检测结果是否合格 ①是 ②否 2012年机构污水监测费用 （ ）元 32.机构是否设管理人员 ①是：（1）专人管理 （2）兼职管理 ②否 33.是否参加相关培训 ①是 ②否 34.管理人员是否定期体检 ①是 ②否 污水处理是否由施工单位托管 ①是 ②否 35.您认为在医疗机构污水处理方面还存在那些问题？ 36.您对污水处理方面还有什么建议？ 填表人： 电话： 年 月 日 填表要求：1、调查目的为了解实际情况，务必如实填写。 2、根据要求划“√”或填空。 3、若选“其他”选项，要求注明具体内容。