咨询确认书 - 李孟潮工作室.doc

治疗/咨询确认书 尊敬的来访者： 为了保护您的权益、提高治疗/咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述： 1关于必威体育官网网址和例外、录音和录像 1.1必威体育官网网址 即心理治疗/咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格必威体育官网网址的情况下进行保存。 治疗/咨询中所涉及来访者个人隐私及相关资料，都将受到严密保护，不会在任何场合公开。 1.2必威体育官网网址例外 1）经过来访者同意。如来访者填写的“紧急情况下可联系的重要亲属”，属于部分必威体育官网网址例外对象，也就是说，治疗诊断、治疗计划等内容会在特殊情况下向来访者的重要他人透露。这是得到来访者授权的。 2）法律规定的例外情况： 在下列情况中，您的治疗/咨询师可以不经过您的同意或授权，使用或披露您的个人信息：①来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全；②来访者正在遭受虐待；③来访者卷入司法或行政程序时。 3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写。 4）来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病，自知力不完整，需要住院治疗时，治疗师会通知来访者的监护人有关来访者的诊断信息和严重程度信息； 1.3录像录音 1）治疗/咨询师录音、录像前会征求来访者意见，并签订相关协议； 2）来访者对会谈过程录像、录音前，需要征求治疗/咨询师意见，录音、录像资料一般只用于来访者自身复习使用，不可用于其他用途，并须复制一份给治疗师存档。 2关于治疗/咨询时间和费用 2.1 收费 治疗/咨询收费标准为人民币________元/节，具体计费方式为：请注意，个人45到50分钟取消预约至少小时通知的权利和的职责的权利和义务： 1）可以根据个人意愿选择师有权利选择或更换合适的师； 对方案、收费、时间的知情权和选择权。）遵守和执行商定好的方案、收费、时间等方面；向师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的的权利和义务：心理师与之间建立以外的任何关系。更不得利用不心理师不得因的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等有权选择合适的；有权了解与心理问题有关的个人资料；心理师在关系建立之前，须让了解心理工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及自身的权利和义务向介绍自己的背景本着对负责的态度，有权提出转介或中止。 ）心理师在对进行工作时，应与对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与达成书面协议； /index.shtml Skype 下载地址 / ooVoo 下载地址 优先选择其中一种为主要视频软件，另一种为备用。 2）手机 软件通话效果不好时，经常需要合并使用电话，所以请准备好手机或者座机，以及相应耳机。 3）环境、耳机、线路 远程治疗/咨询的环境需要是封闭、可自由表达、不受干扰的房间。 一般来说，需要佩戴耳机以保证通话效果。 虽然大部分情况下无线网络(wi-fi)可以胜任咨询所需带宽，但是无线网络容易受到周围信号环境影响不稳定，故仍然推荐尽量使用有线网络咨询、 4)技术胜任性 请确保你具有电脑和远程通讯所需的必要知识和技术，如安装软件、重启、调试音频/视频，断线后重新连接等等； 5.2意外和收费 1）远程治疗/咨询收费和面询一样； 2）来访者需要在治疗/咨询前调整好软件和硬件，治疗/咨询开始后软/硬件调整时间计算为治疗时间； 3）非人为因素如网络连接、软件服务器问题造成的治疗/咨询时间耽误，如果在20分钟以内解决，仍然收费，如果超过20分钟，此类问题仍然未解决，则本次治疗/咨询取消，不收费； 4）其他非人为因素造成的远程治疗/咨询无法进行，如环境噪音、电脑突发故障、断电等，则本次治疗/咨询取消，不收费； 5）远程治疗/咨询需要合并远程电话时，由来访者致电治疗师； 5.3 远程限制 1）某些远程软件可能有软件提供方的第三方随机监控和关键词过滤功能，会对治疗/咨询必威体育官网网址性有一定影响； 2）远程治疗/咨询图像不清、声音过近或过远等，会让某些来访者感觉不适应； 3）如来访者对上述特点有顾忌，则不应选择远程治疗/咨询，可提出转介或转为面询； 4）来访者的某些情况不适合远程治疗/咨询，治疗师也会及时提出转介或转面询。 6其他 我确认：我已读过、也明白和同意以上全部内容。（请签名、写上日期，并保留一份。） 　　　　　　　　　　　　　 来访者签名：　　 治疗/咨询师签名： 日 期：　 日 期： 附录一 危机干预机构联系方式 部分防止自杀电话 中国心理危机与自杀干预中心救助热线?