围产期肺栓塞规范化诊疗.ppt

围产期肺栓塞规范化诊疗 中南大学湘雅医院 邓跃林 血的教训 最近陆续收治多例产后肺栓塞，虽然经全力抢救都是顺利出院，但教训和代价是沉重的。肺栓塞是目前并不少见的急危重诊，夺去了许多人的宝贵生命。 Case 1 某某，25岁，平产，产后次日出院，产后7天才下床活动后,自觉左下肢疼痛无力，左小腿肿胀。第9天下床活动后，突感胸闷，干咳，呼吸急促，口唇发绀，不能平卧．血压14/10kPa，心率120/min；双肺呼吸音粗未闻及湿性罗音，左下肢轻度肿胀，触压痛．心电图示窦性心动过速，电轴右偏，P波高尖，T波倒置。诊断为左下肢静脉血栓形成，肺栓塞。? 概述 肺动脉栓塞(pulmonary emboiism，PE)是欧美发达国家最常见致死性急症，也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。 英国的年发病率60—70/100万，年死亡率100/1000万。 未经治疗的PE死亡率大约为3 0％，但经过充分治疗(抗凝)后，死亡率可降低至2—8％。 PE的病死率大约7％一1 1％。 概述 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死（pulmonary infarction)。 其临床表现可从无症状到略血乃至猝死。症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。 静脉血栓有三种类型： ①红血栓 最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； ②白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞； ③混合血栓 由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。 概述 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60％死于肺栓塞，其误诊率高达70％。 在临床研究中，大部分发生PE的病例年龄介于6 0～7 0岁，而尸检研究则为70～80岁。 肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，应引起临床医生警惕。 围产期肺栓塞 孕产期肺栓塞(pulmonary embolism)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期静脉栓塞发病率约0.1％，肺栓塞的发病率约0.01％～0.04％，若发现不及时或处理不当，约20％～30％的患者可立即死亡，幸存者仍有30％复发，而积极治疗的急症病死率可降至1％。 围产期肺栓塞 1.深静脉血栓的形成：静脉内血栓形成有3个因素： (1)血管损伤； (2)血流瘀滞； (3)凝血倾向。妊娠期血流呈高凝状态，盆腔及下肢血管受子宣压迫和激素影响而扩张，血流缓慢，静脉压增高；分娩或剖宫产时易促使血管内壁受损，故孕产妇发生静脉栓塞的机会增多，为同年龄非妊娠妇女的5倍，妊娠的早期和围产期更易发生 围产期肺栓塞 2．孕产期静脉血栓形成的高危因素： 剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因： (1)术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞： (2)手术创伤造成血流的高凝状态： ． (3)麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露： (4)高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血，特别是输库存血等。 围产期肺栓塞 肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85％时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。孕产妇因肺栓塞死亡，34％发生在1 h内，39％在24 h内，27％在2～5 d内 为什么容易误诊? 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施 一、肺栓塞的临床表现 典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血 称为肺梗死三联征 呼吸困难发生率高达60％，为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率17％。多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致，少数病人表现为“心绞痛样痛”，可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 肺栓塞的临床表现 咯血发生率3％，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽，多表现为干咳，可伴哮鸣音；惊恐，由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20％。 一、肺栓塞的临床表现 体查可发现96％患者有呼吸加快 58％患者可闻干哕音、湿哕音 53％患者可闻到高音调的第二心音 44％患者有心动过速(1 00／min) 43％的患者有发热(37.8℃) 36％患者有出汗 32％患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24％患者有下肢水肿 23％