妊娠急性脂肪肝的诊治.ppt

妊娠急性脂肪肝的诊治 重症肝病科 叶卫江 概 念 Acute fatty liver of pregnancy，AFLP是指妊娠末3个月特有的，以黄疸、凝血障碍、脑病及肝脏小脂滴脂肪变性为特征，是能致命的少见的合并病 历史回顾 自1940年Shcchan首次确认AFLP为独立的病种。曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩 发病率约为1/10,000 AFLP可发生于任何妊娠妇女，更常见于初次妊娠，尤其是双胎妊娠或胎儿为男性者 1980年报道母胎病死率仍高达85%。但近10年来，AFLP的预后已大为改善，母体存活率提高到65%- 90%，围产儿病死率降低至14%-18% 发病机制 目前病因尚不甚明确。可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变化、脂质代谢、蛋白合成障碍，以及胎儿方面的因素有关 目前主要观点是：与线粒体内脂肪酸氧化缺陷有关。脂肪酸氧化过程需要一系列特殊的酶，这些酶的缺陷可导致肝脏发生小脂滴脂肪变性，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由5％，上升到13％－19％。常见有中链酰基辅酶A脱氢酶(MCAD)、长链3-羟酰基辅酶A脱氯酶( LCHAD)缺陷。导致凝血功能障碍和低血糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润 症状体征 通常发生于孕35周以后，少数可在孕28周，个别甚至在孕21周发病 经典病例以恶心、呕吐开始，持续1周，第2周出现黄疸并进行性加深，第3周发生胎儿死亡，肝性脑病直到昏迷并导致母体死亡 部分患者可有烦渴、多尿、皮肤瘙痒、厌食及头痛、不适等，也可表现为发热、胸背痛、呼吸困难、肌痛、咯血或酷似急性病毒性肝炎。病程后期则出现黄疸、嗜睡、昏迷，以及严重出血、腹水、肾功能不全等并发症。黄疸通常在分娩前出现，少数可在产后出现，8%的病例可始终无黄疸。此外，尚有发生肝破裂的个别报道 并发症主要为肾衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等 辅助检查 白细胞计数增高，往往高于15.0×109/L，血小板计数减少 典型者血清胆红素和碱性磷酸酶明显升高而转氨酶轻-中度增高，病程早期胆红素可能正常 早年曾认为，尿胆红素始终阴性为本病特点，近年已不再强调 血尿酸、血氨通常增高，血肌酐大多增高，而血糖往往降低 凝血异常很常见，表现为纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，常有纤维蛋白裂解产物存在 B 超见“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小 诊 断 本病一般依据妊娠末期发生急性肝病，排除其他原因而作出诊断 临床常误诊为病毒性肝炎或仅诊断为妊高征，多需依靠肝穿活检或尸检确诊，尤其对于亚临床型病例和酷似病毒性肝炎病例 早期阶段尚无肝衰竭，凝血因子水平正常或接近正常，经皮肝活检安全，应尽早进行。除常规留送标本外，尚需另留新鲜标本做冰冻切片脂肪染色检查 鉴别诊断 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症：28～32周出现皮肤瘙痒，ALT轻度升高、梗阻性黄疸，血清胆汁酸明显升高。产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。对母体的危害不大，主要危及胎儿 鉴别诊断 重度妊高征引起的肝功能损害 (Hemolysis、Elevated liver enzymes 、Low platelet，HELLP综合征)：当重度妊高征引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝功能损害，又称HELLP综合征。重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的ALT、ALP、SB轻到中度升高，需及时终止妊娠 妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎 治 疗 重症监护 迅速分娩，具有决定性的意义 最大限度的支持治疗 重症监护 中心静脉压(CVP)监测意义较大。如果患者休克，在CVP监测下可大量补液；如出现高血容量表现，即CVP升高，即应限制输液量。同时注意保持酸碱及电解质平衡 终止妊娠 尽快终止妊娠的理由： 本病常迅速恶化危及母胎生命（３周） 迄今为止无产前得以治愈的报道，而近年采用尽早分娩措施已使母胎存活率明显提高 本病发生于妊娠晚期，分娩对胎儿影响不大 AFLP与暴发性肝炎不能鉴别时亦应终止妊娠，因早期分娩可望改善前者的预后而并不使后者的预后更加恶化 终止妊娠的方法 剖宫产和引产哪种分娩方式更好，则尚无一致意见 注意防止产后出血，可给催产素静滴，子宫切除或子宫动脉栓塞 术后腹腔放置引流管，缓解腹胀，有利于伤口愈合 支持及对症治疗 营养与代谢的支持治疗 积极抗ＤＩＣ（９０％）、保肝（１００％）、护肾（６０％）治疗 防治其他并发症 应用广谱抗生素防治感染 SIRS 有建议：妊娠晚期全身炎性反应综合征 乌司他丁 血必净 产道大出血 催产素 子宫动脉介入拴塞 子宫切除 ＤＩＣ 肝素 补充凝血因子 抗纤溶 急性肾功能不全 前列腺素E 利尿 CRRT ARDS 液体管理：限水、利尿，先晶