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室性心动过速导管消融专家共识-马长生
ARVC Circulation. 2003 Trends Cardiovasc Med. 1997 发病率1:5000 ARVC病变分布的三种模式 Circulation 2004 大部分(52/66)室速位于靠近瓣环2-3cm的范围内 ARVC:外膜病变更重、透壁消融难度大 Circulation 2009 心外膜低电压面积 :95±47cm2 心内膜低电压面积 :38±33cm2 6名ARVC右室基底部室壁厚度10mm 4名对照组患者厚度均在5-10mm之间 低电压区和病变区对应良好 Circulation 2004: ARVC VT基质消融的两种策略 Circulation 2005 ARVC患者VT基质消融效果 Circulation 2005 ARVC:VT消融长期疗效 J Am Coll Cardiol 2007 频发室性早搏 频发PVC常致可逆性心肌病变;心肌病亦可导致PVC发生 PVC与LV功能的因果关系有时难以确定 多数PVC为触发因素或自律性增高引起 常用标测:激动标测和起搏标测 小样本研究表明,消融PVC可改善心功能 共识建议: 对于PVC导致心室功能障碍者,推荐行导管消融 VT导管消融培训要求 病人选择原则:消融可获益 熟悉心室、瓣膜以及冠状动静脉的解剖 室性心律失常发生的各种机制 其它治疗手段,如AAD、ICD和外科治疗 识别、预防和处理并发症 掌握目前的消融策略、方法和技术,以及影像学进展 VT病人的筛查、选择、治疗和随访 操作技巧 共识还对培训机构、工作人员及资格认证提出了要求 目前尚未回答的问题 VT导管消融的长期疗效? 不同药物与消融的疗效比较?价效比? 不同消融策略的优劣(如瘢痕相关VT消融关键峡部vs消融出口或其他靶点)? 哪些病人需要行心外膜消融? 消融对心室大小、形态和功能的影响?消融是否能改善重构? 不同心脏疾患或无心脏疾病者获益是否相同? 消融是否能替代ICD? …... 回答这些问题需要进行的研究 足够样本量, 随机的, 关于死亡率的研究 多中心消融结果试验 关于器械认证的研究 认真设计的单个或多中心注册研究 谢谢 * * * * * 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 室性心律失常经导管消融专家共识解读 2009年HRS年会上公布 共识:70%以上的专家的经验及观点 室速的分类 根据临床特点分类 根据室速形态分类 根据机制分类 传统分为触发、自律和折返机制 共识提出分为瘢痕相关的折返性VT、局灶性VT两类 新的分类与标测与消融策略的选择直接相关 根据VT机制分类 瘢痕相关室速 包括绝大多数器质性室速 需行激动顺序、拖带及三维标测确定关键峡部 线性消融或片状消融 局灶性室速 多数为特发性、定位相对表浅 激动顺序标测、起搏标测 点状消融 瘢痕性室速折返环 根据室速形态分类 器质性心脏病(OMI, DCM, ARVD)VT导管消融适应证 推荐行导管消融 有症状的SMVT(包括可被ICD终止的VT),AAD无效、不能耐受或不愿意接受 控制非一过性可逆因素所致的间断发作的SMVT或VT风暴 频发室早、非持续性VT或VT导致心室功能障碍 束支折返性VT或分支型VT 反复发作的持续多形性VT和VF,药物治疗无效,存在可消融的触发灶 SMVT:持续单形性VT 器质性心脏病(OMI, DCM, ARVD)VT导管消融适应证 考虑行射频消融 I类或III类AAD治疗后仍有一次或数次SMVT发生 OMI后反复发生的SMVT,LVEF>0.3,预期寿命在1年以上,射频消融可替代胺碘酮 OMI后血流动力学稳定的SMVT,LVEF>0.35,即使AAD有效,亦可考虑射频消融 无结构性心脏病VT导管消融适应证 建议导管消融 单形性VT导致严重症状 单形性VT,AAD无效、不能耐受或不愿意服用 反复发作的多形性VT和VF(电风暴),AAD无效,考虑存在可消融的触发灶 VT导管消融禁忌证 心室内存在活动性血栓(可考虑经心外膜消融) 无症状的室性早搏、非导致或加重心室功能障碍的非持续性VT 由急性缺血、高钾血症等一过性可逆的因素所致的VT、药物所致尖端扭转型VT VT消融常用标测系统 电解剖标测系统(carto)、非接触性标测系统 磁导航和远程导管消融系统 磁导航引导下消融瘢痕相关VT Circulation 2007 尚未获FDA批准 影像学技术在VT消融中的应用 消融术前术后心脏超声检查 瘢痕相关的VT MRI、增强CT、Pet-CT等有利于心肌瘢痕定位 ICE 明确心腔三维构型 观察消融时导管与室壁贴靠情况(如乳头肌消融时) 明确消融电极与周围冠脉的位置关系 影像融合:与术前完成的MRI、CT融合 消融能源 射频能源最为常用,简单、有效 共识指出 特发性VT通常只需4-5mm普通大
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