广西壮族自治区医疗机构消毒供应中心质量评价标准.doc

附件 广西壮族自治区医疗机构消毒供应 考核项目 考核标准 考核细则 分值 评分方法及判定标准 备注 一、组织管理 200分 1.管理体制的落实 50分 1.1有一名院领导分管CSSD建设和管理工作，有一名护理部主任具体负责，设科护士长或护士长。 10 无院领导分管或护理部主任管理扣 5分，未设科护士长或护士长管理扣5分 1.2 CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中。 10 CSSD规模未能满足医院临床需要扣5分，无纳入医疗质量管理扣5分 1.3护理部、人事部根据工作量合理调配工作人员，落实岗位培训制度及安排CSSD工作人员参加消毒灭菌专业、医院感染管理专业等相关的继续教育。 10 无继续教育的记录扣5分；培训资料或记录不全扣5分 1.4护理质量管理委员会及医院感染管理委员会等对CSSD建设与管理给予指导，定期进行检查和评价。 5 查资料，无CSSD质量检查记录扣5分； 1.5 设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，按相关规定对CSSD的压力蒸汽灭菌器压力表（每半年）和安全阀（每年）进行检测和校验；低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。并建立设备档案。 10 设备购置无审核记录、无定期维护记录、压力蒸汽灭菌器无定期检测记录、无工作运行记录各扣5分，无专人负责消毒供应中设备维护扣5分 1.6总务部门对CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设施、管道的维护和检修，并做好记录。 5 水、电、压缩空气及蒸汽的供给质量差扣3分，无维护和检修记录扣2分。 ※2.对区域化的集中管理医疗机构消毒供应工作要求 130分 2.供给方医院CSSD要符合广西壮族自治区医疗机构CSSD质量评价标准。 未达到CSSD质量评价标准的医院CSSD不能为其他医疗机构提供消毒灭菌服务，扣130分。 供给方医院CSSD加10分。只检查需求区域化的集中管理医疗机构 2.1供给方医院CSSD为需求方医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。 50 抽查无菌物品质量一处不符合扣20分； 2.2医院双方签订合同协议书，明确责任。 40 无双方承担的责任合作协议书扣40分 2.3医院双方明确接送、处理物品的种类、质量要求等相关的文件资料。 40 需求方接收发放记录与医院手术量不相符扣40分。 （续） 一、组织管理 200分 （续） 3.集中管理的工作方式 50分 3.1医院CSSD采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD统一回收、清洗、消毒、灭菌和供应。硬式镜手术器械未集中到CSSD统一处理的，手术室的处置区域应包括去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区，应符合消毒供应中心行业标准WS/310.1-2009的要求，器械质量管理要求由CSSD负责执行。 20 无集中管理不得分，供应手术室器械、门诊专科小手术器械量与医院业务不符合扣10分，硬式镜手术器械管理不符合扣10分。 3.2.外来医疗器械均应由CSSD统一回收，清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械接收、清点等管理制度。 10 未由消毒供应中心统一处置不得分，一项不符合扣5分。 3.3内镜的清洗消毒应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。 10 内镜清洗消毒设施及基本条件不符合规范要求不得分。操作一项不符合扣5分。 3.4口腔诊疗器械的清洗消毒应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。 10 口腔器械清洗消毒设施及基本条件不符合规范要求不得分。操作一项不符合扣10分。 4.人力资源管理 50分 4.1人员结构合理。 医院应根据CSSD的工作量及岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和工人。护士、消毒员和其他工作人员数与床位比不低于1.5～3.0：100。床位低于50张的医疗机构至少要有一名专人负责消毒供应工作。 10 人员编制不能满足工作需要扣10分。 4.2 护士长大专学历，护师以上，在消毒供应室工作2年以上，有良好的专业知识和技能，应每年接受省级以上消毒供应专业管理学习班培训一次以上。 10 护士长资质不符合要求扣5分, 无省级培训证书扣5分 4.3 消毒员持消毒员上岗证和压力容器操作证上岗证。 10 消毒员无上岗证，1人扣5分。 4.4护士、消毒员和工人岗位职权清晰，护士应具备培训和指导工人工作的能力并履行督导的职责。 10 提问护士、消毒员和工人，1人回答不出扣5分，回答不全扣2分 4.5合理排班。排