急性上呼吸道感染病历模板.doc

姓名：任居仓 性别 男 年龄66岁 出生日期 1946.7.3 婚姻 已婚 职业 农民 出生地 陕西 陇县 民族 汉族 国籍中国 工作单位 天成镇王家庄村二组 电话 不详 邮编721200 户口地址 天成镇派出所 邮编 721200 身份证联系人 任居仓 关系 本人 地址 天成镇王家庄村二组 电话：不详 入院日期 2011.2.24. 10:30 病历书写日期2011.2.24. 12：00 发病节气：惊蛰 病史陈述者：本人 可靠 间断眩晕、耳鸣4年，加重伴鼻塞、头痛2天。 4年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常。 既往患“眩晕症”4年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史，无手术外伤史及食物、药物过敏史。生长于原籍，无外地久居史及近期出游史，无不良嗜好，月经史：14岁 4-6天/28-30天 48岁。爱人原配体健，生有一男二女，均体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史。 查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/60mmHg。发育正常， 营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜 无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语音震颤一致，双肺叩呈清音，双肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动范围6.0cm，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉浮。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 1.急性上呼吸道感染 2.眩晕综合症 颈椎病 病程记录（一） 2011.2.24. 13：00 患者任居仓,男,66岁，陇县天成镇王家庄二组，农民。以“间断眩晕、耳鸣4年，加重伴鼻塞、头痛2天”之主诉入院。4年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常。查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。