急性肛门结直肠出血原因探讨及诊治.doc

急性肛门结直肠出血原因探讨及诊治   急性肛门结直肠出血原因探讨及诊治 1.恶性肿瘤(结、直肠癌等) ● 恶性肿瘤结、直肠癌有便血者占53％～90％，致急性大出血者占3％～5％。偶见平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。小肠恶性肿瘤比较少见。腹腔或腹膜后恶性肿瘤侵犯小肠、直肠致出血。 2.良性肿瘤 ● 良性肿瘤肠道海绵状血管瘤、脂肪瘤、绒毛状乳头状瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等可导致出血。 3.息肉 ● 直肠息肉或结肠多发息肉如继发感染、带蒂息肉脱落时，可致出血，约占急性出血的7％～12％。 4.肠道炎症性病变 ● 肠道炎症性病变以溃疡性结肠炎等最常引起结肠出血，大出血发病率为1.1％～4.0％。出血性坏死性小肠炎、钩虫性肠病、肠伤寒、肠结核、血吸虫病、阿米巴痢疾等亦偶有出血。 5.憩室病 ● Meckel憩室因卵黄管退化不全所致，因憩室内有异位胃黏膜及胰腺组织，造成腐蚀，产生溃疡出血。小肠及结肠憩室多因并发梗阻感染而出血。 6.先天性肠道血管病 ● 包括肠道血管发育不良、血管瘤、遗传性毛细血管扩张等，其中结肠毛细血管扩张症、动静脉畸形占老年下消化道出血的50％。 7.子宫内膜异位症 ● 育龄妇女以月经相关的周期性腹痛、便血为特征。直肠、乙状结肠受累约占75％～90％，小肠偶有发病。 8.缺血性肠病 ● 中老年人动脉硬化、心功能不全、创伤、低血容量等，使肠道供血不足，严重时可致肠段缺血坏死，常有腹痛、腹泻和直肠出血。 9.肠套叠 ● 　婴幼儿多见，中老年人肠道占位性病变亦可形成慢性套叠，一般在套叠后8～12小时排出血便，多呈果浆样大便。 10.放射性肠炎 ● 多因放射线治疗半年左右肠壁血管改变，继发血管栓塞，溃疡形成后出血。 11.药物相关性出血性大肠炎 ● 长期使用：①非甾体抗炎药，如阿司匹 ● 林、保泰松、布洛芬、消炎痛等；②激素类药，如肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素；③血管加压素；④中草药，如蜈蚣、朱砂、乳香等偶有合并出血。 12.全身性疾病 ● 常见的有：①血液系统诸如各种类型的白血病、紫癜病、血友病、再生障碍性贫血等。②传染病，如流行性出血热、钩端螺体病、艾滋病。③维生素缺乏症，如维生素K缺乏症。④中毒和严 ● 重感染，如食物中毒、败血症、肝病和尿毒症后期等。 13.肛管直肠疾病   ● 痔,肛裂 ● 直肠脱垂等   病案举例及分析 ● 例 1:男性 ,青年农民,有不洁饮食史,便血 1周 , 每次解血便约 200～300ml ,4～5次/d,偶见肛门便时滴血,在当地医院做肛门镜见3,7,9,11点痔上下静脉丛充血并脱出肛门外,其中9点痔上静脉丛黏膜破溃出血,予以行混合痔外剥内扎术,术后20天仍肛门反复出血,每次解血便仍约 200～350ml ,查肠镜未见异常,患者认为是当地医院医生手术失败,要与当地医院打官司,转而到我院就诊.   ● 在我院做肛门镜见3,7,9,11点痔上静脉丛无充血,痔黏膜未见明显出血,查胃镜,肠镜未见异常. ● 诊断:? ● 检查? 肠伤寒?肠结核? ● 无稽留热 ,无缓脉 ,肥达氏反应阴性 ,胸片:正常.抗结核抗体(-),PPD(-). ● 进一步检查:行腹腔动脉选择性造影 ,提示回肠末端有一球状出血肿物。   ● 剖腹探查为回肠末端有球形肿块 ,作局部切除 ,剖开肿块为一出血坏死组织 ,病理报告为肠伤寒伴出血。   诊断: ● 1.肠伤寒伴出血 ● 2.混合痔出血 分析: ● 肠伤寒在50～60年代为常见肠道传染病 ,肠穿孔为常见并发症 ,合并大出血较为罕见 ,典型的病例诊断不困难,肥达氏反应约有 15 %为阴性 ,尤在早期病例 ,肥达氏反应未必阳性 ,缓脉、热型均可因大出血而失去其典型特征 ,但一般都有较长时间的胃肠道症状 ,有别于其它急性出血性病变。因此,一旦发生大出血 ,宜早期剖腹探查,较大范围切除病变肠段为积极手段。切除病变肠管及出血溃疡灶 ,以达到彻底止血的目的 ,并消除可能引起再出血的病理因素   ● 例 2:男性 , 45岁 ,无痛性血便 2周 ,每次解血便约 30～50ml,, 偶见肛门便时滴血,在当地医院做肛门镜见3,6,9,10点痔上下静脉丛充血并脱出肛门外,其中6点痔上静脉丛黏膜破溃出血,予以行混合痔外剥内扎术,术后18天仍肛门反复出血,每次解血便仍约 20～50ml ,查肠镜未见异常,患者也认为是当地医院医生手术失败,要与当地医院打官司,转而到我院就诊.   ● 仔细追问病史:患者大便呈偶果酱样,偶伴有低热、并伴有消瘦、贫血,查体:脐右下轻压痛 ,,可扪及界限不清包块 ,血沉 40mm/ h ,胸片未见明显异常。 ● 诊断 :小肠肿瘤 ? ● 检查:?     ● 进一步检查:行剖腹探查 ,探查末段回肠可见 5cm ×5cm ×7cm大小包块 ,四周粘连 ,肠