手术室重点专科质量检查标准.doc

荔波县人民医院重点专科护理质量检查标准 二、手术室护理质量检查标准 检查项目 分值 标准要求 检查方法 检查记录 得分 依法执业 5分 严格执行护理人员准入制度，持有效“护士注册证”上岗 工作人员每年健康查体，患有传染性疾病人员不允许从事手术室护理工作。 手术护理人员应具有一定的应急能力，专业相对固定，利于工作配合 查看资料、一项不合要求扣1分 人员组织管理 10分 手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务的任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力，有丰富的手术室理论和实践经验，具有较强的组织、指挥、教学、科研、协调能力 手术室护理人员与手术台之比为2：1，每日安排二值班，保证手术顺利开展 听汇报，实地查看，一项不符保要求扣1分 有健全的工作计划、总结，制度、操作规程、各项工作程序，无差错事故发生 工作职责：护士长职责、洗手护士职责、巡回护士职责、值班职责、器械护士职责 工作制度：有手术室的管理制度、手术间的管理制度、参观制度、消毒隔离制度、贵重仪器设备管理制度、差错事故防范制度、抢救药品及抢救器材管理制度、物品管理制度、业务学习制度、清洁卫生制度、交接班制度、节假日值班制度、接送病人制度、各项安全管理制度 实地查看资料、提问1~2项工作制度掌握情况，未掌握一项扣一分，回答不全一项扣0.5分 设置布局及管理要求 10分 设置： (手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，一般20~30病床设一个手术间 (各手术间内物品定位、放置合理、整齐 (地面、桌面、物面清洁、干燥、无杂物，洗手池清洁无污迹 ④医用冰箱内不放私人用品（食） ⑤无菌库房物品放置有序，标识醒目，一次性物品使用有预警单 2、布局：三区划分明确，符合功能流程，设有三通道，（工作人员、手术病人、器械敷料专用通道），物流做到洁污分开，流向合理，防止交叉感染手术部 手术室的管理 10分 凡进入手术室人员，须严格遵守洁净手术室的管理制度要求 进入无菌区的物品就拆除外包装，无菌区门应随时关闭 各手术间应设有专人管理，有资料登记。 严格控制参观参观手术人数（2~3人），参观者要远离手术区保持30~40cm以上距离，避免不必要的活动，不可随意串手术间 手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术，严禁手术过程中开启通向外走廊的门，以防空气污染，隔离手术应安排在隔离手术间进行，门外应有明显的警示标识 手术间的温度应控制在22~24°C，湿度控制在40%~60%左右 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次 对连台手术：于前一台手术完成后立即进行室内清洁、消毒擦拭处理，净化1h后再进行下一台后术 当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。 术毕应及进对手术间进行清洁及消毒处理（污物运输、地面、墙面、桌面、仪器、设施设备的清洁），禁止使用具有腐蚀性和有害的消毒剂及消毒方式 实地查看一项不符合扣1分 11、择期手术病人术前应做好卫生清洁处置，如备皮、洗澡及洗头（有条件时）、洗头、洗脚、剪指甲、更换清洁衣帽后方可进入手术室，急诊手术病人员应做好基本的卫生处置，如除去污衣污物及备皮等 实地查看1~2名手术病人，一项不符合要求扣1分 12、初级过滤器，1~2周清洁过滤网一次，中效过滤网发现问题及时处理，高效过滤器2~5年维护或更换一次 实地查看，一项不符合要求扣1分 控制感染及临测 20分 科内建立感染控制小组，每月检查一次，有分析、评价和措施，有记录并体现持续改进 医务人员必须严格要求遵守隔离、消毒、灭菌制度和无菌技术操作 严格进行卫生清扫，终末消毒制度、洁净手术间必须进行湿擦示清洁 灭菌后物品：每月监测一次，不得任何微生物、空气、物体表面、医护人员手每月监测一次，有监测结果、分析及整改措施 有记录 检查看车的清洁 合扣1分 手术器械物品灭菌的管理要求 10分 预真空和脉动真空压力灭菌器手术器械包与敷料包的不超过30×30×50cm，包裹松紧适宜，包内外均有化学指示标识，包外注明包内物品名称，无菌包灭菌日期及有效日期，打包后应及时进行灭菌处置 无菌物品包布应保持清洁，不得有漏洞或破损及碳化 灭菌后的无菌物品放置在无菌区无菌间的无菌物品专用架上，距地面20cm，距房顶50cm，离墙壁5cm，应按日期先后顺序排列，保持干燥、清洁、标识明显，有效期不得超过7天 手术所用的刀片、缝针、剪刀均采用高压灭菌，油、粉膏等必须采用干热灭菌 麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用物一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定 无菌持物钳干式使用，每4小时更换一次 所用手刷及擦手不方巾一用一消洗灭菌 实