糖尿病肾病性高血压发病机制探究进展.doc

糖尿病肾病性高血压发病机制探究进展 　　【摘要】高血压是导致糖尿病肾病发生发展的重要因素，还是增加肾病和心血管疾病的发病率和死亡率的重要原因。本文对近年来糖尿病肾病性高血压的发病机制进行综述。 【关键词】糖尿病肾病性高血压；发病机制 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.853文章编号：1004-7484（2013）-11-7009-02糖尿病肾病（DN）是引起糖尿病患者发生慢性肾病（CKD）的最常见原因，在西方国家糖尿病肾病是引起终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因，且ESRD的发病率在逐年上升。高血压在DN中不仅常见，同时是导致DN发生发展的重要因素，还是增加肾病和心血管疾病的发病率和死亡率的重要原因。本文对近年来糖尿病肾病性高血压的流行病学以及病理生理学机制进行综述。1流行病学 DN伴高血压患病率为93.8%[1]，在Ⅰ型糖尿病中（DM1），高血压主要发生在伴有微量白蛋白尿和严重的肾病患者中。然而，在正常尿白蛋白含量的DM1患者中，血压昼夜节律消失，使肾脏更长时间处于负荷过重状态，进一步加重肾脏损害[2]。 在Ⅱ型糖尿病（DM2）中，高血压较肾病更普遍存在。有研究表明，初诊DM2的患者中有58%已经患有高血压，这种现象在有关研究中高达70%[3-4]。在这些人群中，高血压导致了肾病的进一步发展并增加了心血管疾病的发生。 综上所述，在DM1中，尿微量白蛋白的出现更先于高血压，但在任何一种类型DM中，肾功能的进一步恶化都会使血压升高。国内外专家一致认为蛋白尿不仅是肾脏损害的结果，同时也能加速肾脏病的进展，因此减少蛋白尿的排泄，尤其是糖尿病肾病早中期，将有利于延缓肾脏病的进展及减少并发症[5]。2发病机制 高血压在DN中的发病机制非常复杂，包括钠潴留、激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、内皮细胞功能障碍并增强氧化应激能力等。以下就各方面因素进行详细阐述。 2.1肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素（renin）是一种水解蛋白酶，由肾脏入球小动脉的近球细胞合成，它直接作用于肝脏所分泌的血管紧张素原（A2球蛋白），使血管紧张素原转变成无活性的血管紧张素Ⅰ（ANGⅠ）。ANGⅠ在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下，形成血管紧张素Ⅱ（ANG II）。ANG II具有强烈的收缩血管作用，可通过刺激肾上腺皮质球状带，促使醛固酮分泌，水钠潴留，刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌等使血压升高。在糖尿病中，器官组织局部RAAS被激活，抑制RAAS中ANG II的作用可以显著预防和延缓糖尿病肾病的发生和发展[6]。 2.2交感神经系统交感神经系统活动的增强是DN患者高血压发病的一个重要机制。肾脏主要是通过自主交感神经控制，以及网状神经节后神经元调节。交感神经通过肾循环，肾脏的泌尿功能以及肾脏的内分泌功能来调节水和电解质的转运，从而对血压起到重要的调节作用。许多临床研究发现糖尿病患者自主神经病变促进肾病的发生，糖尿病患者自主神经病变参与血压增高及夜间血压下降幅度减少[3]。 2.3内皮细胞功能失调RAAS的活性是由血管内皮细胞（VEC）释放的物质调节的。内皮细胞机能失调包括内皮收缩因子与舒张因子的产生或功能失衡。内皮细胞包括一氧化氮合成酶，可由L-精氨酸产生一氧化氮，一氧化氮能够诱导血管平滑肌细胞（VSMC）松弛，使血管舒张。非对称性二甲基精氨酸（ADMA）是内源性一氧化氮合酶（NOS）抑制剂，可竞争性抑制一氧化氮的合成[7]，从而降低血管舒张性。活性氧也能削弱一氧化氮舒张血管的活性。DN患者在这些系统方面的不平衡的共同作用会使血管持续收缩。内皮素-1（ET-1）是由血管内皮产生的强大的血管收缩素，它与血管平滑肌细胞的ETA受体结合将诱导血管收缩。胰岛素能够通过不同的路径增加内皮NO和ET-1的产生。DM2对胰岛素的抵抗导致ET-1选择性增加而使NO减少[8]。ET-1不仅在DM2中增加，在慢性肾病中也增加[9-10]。 2.4氧化应激氧化应激是指机体组织或细胞内氧自由基生成增加和（或）清除能力降低，导致活性氧族（reactive oxygen species，ROS）在体内或细胞内蓄积而引起的氧化损伤。高血糖症被认为是使糖尿病氧化应激能力增强的原因之一[11]。慢性肾病本身也是一种高氧化应激状态，这种状态与氧化物种的增加和抗氧化防御能力降低有关[12-13]。在动物中，部分肾病会导致氧化应激标志物增加而NO的产生减少，给予抗氧化剂后血压才会降低[14]。在已具有早期肾病组织学改变的DM2动物模型中，随着过氧化亚硝酸盐的增加，可以发现尿液氧化应激标志物[15]。 2.5肾内压调节功能尽管全身血压在变化，健康肾脏都能通过肌原