糖皮质激素在神经外科急诊中应用.doc

糖皮质激素在神经外科急诊中应用 　　摘要：肾上腺糖皮质激素，简称为激素，是肾上腺皮质束状带正常分泌的主要激素，能调节糖、蛋白质、脂肪代谢，尤其在糖代谢过程中发挥重要作用，故称肾上腺糖皮质激素。临床上常用的糖皮质激素包括：地塞米松、强的松龙、甲基强的松龙、氢化可的松、倍他米松等，具有强大的抗炎、免疫抑制、抗过敏等药理作用，广泛应用于临床许多疾病的治疗中。神经外科急症中糖皮质激素主要应用于脑创伤、珠网膜下腔出血（SAH）、高血压脑出血、脑脂肪栓塞、脑垂体前叶功能减退危象、严重的颅内感染等的治疗。 关键词：糖皮质激素神经外科急诊运用 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.138 【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0103-02 肾上腺糖皮质激素，简称为激素，是肾上腺皮质束状带正常分泌的主要激素，能调节糖、蛋白质、脂肪代谢，尤其在糖代谢过程中发挥重要作用，故称肾上腺糖皮质激素。临床上常用的糖皮质激素包括：地塞米松、强的松龙、甲基强的松龙、氢化可的松、倍他米松等，具有强大的抗炎、免疫抑制、抗过敏等药理作用，广泛应用于临床许多疾病的治疗中。神经外科急症中糖皮质激素主要应用于脑创伤、珠网膜下腔出血（SAH）、高血压脑出血、脑脂肪栓塞、脑垂体前叶功能减退危象、严重的颅内感染等的治疗。 1脑创伤后糖皮质激素的应用 脑创伤后糖皮质激素使用的主要目的是减轻神经损伤、减轻脑水肿，促进神经功能恢复。但糖皮质激素治疗脑创伤的效果一直有较大争议。支持使用糖皮质激素的学者认为脑创伤后应用糖皮质激素，尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用。反对的学者认为使用糖皮质激素不论小剂量或大剂量、伤后早期或晚期给药，糖皮质激素对重度脑创伤均无治疗作用的结论且糖皮质激素具有副作用在后期治疗将会逐步体现。因此提出皮质激素本身具有较多的副作用，特别是长期、大剂量应用更易发生。因此对重度脑创伤，特别是伴有明显高颅压者，不应使用大剂量糖皮质激素。 2SAH后糖皮质激素的应用 SAH的主要并发症是脑血管痉挛（CVS），严重时可发生脑缺血，直接影响手术效果和病人预后。通常利用血管扩张剂来治疗SAH后迟发性CVS，但临床实践表明血管扩张剂的治疗效果并不十分理想。Kawano联合应用氢化可的松，右旋糖苷和硫氮酮治疗珠网膜下腔出血取得了满意疗效。国内刘佰运用大剂量甲基强的松龙治疗11例SAH病人，也取得了满意疗效，并且起效迅速，平均用药后4～5天即可见病人临床症状及体征得到改善，在治疗期间未发现有明显的药物副作用。崔其福进行了大剂量糖皮质激素治疗SAH病人的小样本观察（共40例），发现激素治疗组的精神、语言、运动障碍均较对照组有显著改善，主要副作用是高血糖。CVS形成过程中有细胞免疫反应和体液免疫反应的参与，因此理论上糖皮质激素在预防CVS的发生上有一定疗效，但由于相关研究较少，最终结论还有待大宗病例的统计分析。 3脑脂肪栓塞后糖皮质激素的应用 脂肪栓塞综合征是一种由创伤性和非创伤性因素引起的，由来源于骨髓和其他组织中的脂肪、类脂等物质，在乳化性能减弱、理化性质失常的血液中聚集形成栓子，引起以呼吸系统、神经系统、血液系统以及皮肤受累为主要表现的综合征，其中以神经系统症状为主要表现者称为脑脂肪栓塞。对其发病机制的研究已有很大的进展，目前存在以下几种学说：①含脂肪细胞的组织受伤后，细胞破裂释放出脂肪小滴，可从伤处破裂血管进入血循环；②外伤后机体在急性应激状态下，血管内出现高凝状态，血中脂肪乳糜微粒凝集成大的脂肪球，形成栓子；③栓子的形成与以上两种学说均有关，既有血管外源性的亦有血管内源性的，栓子形成后其临床表现则与其大小数量及栓塞部位有关。另外，游离脂肪酸对肺实质细胞、毛细血管内皮细胞及肺泡表面活性物质的直接毒性作用也是主要致病因素。糖皮质激素在治疗脂肪栓塞中的作用已得到公认。脑脂肪栓塞后使用糖皮质激素的意义在于：①早期应用糖皮质激素可使血内脂滴数量明显减少，而且可使脂滴直径变小，从而消除或减少机械栓塞的条件。②早期应用糖皮质激素可降低血浆内游离脂肪酸浓度，从而减少游离脂肪酸对肺实质细胞、毛细血管内皮细胞及肺泡表面活性物质的损害，保护毛细血管壁的完整性、减轻脑及肺部炎症。③糖皮质激素可通过稳定肺泡膜Ⅱ型细胞、毛细血管内皮细胞，抑制前列腺素、白三烯等致炎物质的产生，减轻肺组织渗出水肿，改善呼吸功能，提高动脉氧分压，缓解呼吸系统症状，减轻脑乏氧。④糖皮质激素可减少内源性致热源的释放、降低体温调节中枢的敏感性，使体温下降，降低脑耗氧量。⑤糖皮质激素还能稳定溶酶体膜，抑制激肽的作用，避免肺不张，减轻脑水肿，促进病人清醒。 4高血压脑出血后糖皮质激素的应