无精子症患者的精子获取技术.ppt

无精子症患者的精子获取技术 北京大学第三医院生殖医学中心 白 泉 手术取精的适应症 梗阻性无精子症（OA）：无法手术再通，如输精管道的先天性畸形和后天原因导致的不可逆性损伤； 梗阻性无精子症：手术再通失败； 非梗阻性无精子症（NOA）：睾丸组织内尚存在一定的生精功能。 精道梗阻的常见原因 先天性畸形：如附睾头、体、尾段缺如，输精管一段或完全缺如，精囊缺如，附睾、输精管或精囊发育不全等 泌尿生殖系统感染：如附睾炎、前列腺炎、精囊炎，附睾输精管结核等 损伤：如疝修补术、精索静脉曲张手术等可伤及输精管；前列腺手术可引起射精管口闭塞；或虽无直接损伤，但术后感染粘连疤痕形成等导致射精管受压、梗阻。 肿瘤：如附睾肿瘤、精囊肿瘤、前列腺肿瘤、射精管囊肿等，均可造成输精管道的阻塞。 精道梗阻的常见原因 根据取精部位分类 输精管取精 附睾取精 睾丸取精 根据手术方式分类 穿刺取精 开放性取精：包括显微取精 根据手术目的分类 诊断性取精：睾丸活检 治疗性取精：用于辅助生殖技术 手术取精的分类 适应症：远端输精管梗阻且无法解除的OA患者 手术方法：阴囊切口，借助手术显微镜用细针刺入输精管，吸出足量精子（通常为10×106以上）置于培养液中，用于辅助生殖技术。 特点：由于输精管内精子已经完成在附睾内的成熟过程，因此较其他手术方式获取的精子更为成熟。 输精管取精 适应症：输精管和附睾尾部缺如或瘢痕化 特点：（1）由于附睾头部的精子活力和形态均较好，通常从附睾头部取精；（2）附睾头部精子并未完成整个的成熟过程，因此只能用于ICSI；（3）附睾取精时只有活动精子才能用于ICSI。 取精方式：经皮附睾精子抽吸术（PESA）和显微附睾管精子抽吸术（MESA） 附睾取精 经皮附睾精子抽吸术（PESA） 手术方法： 采用5ml注射器或连接蝶形针，吸取约0.5ml精子培养液，沿附睾头纵轴经皮穿刺入附睾头，施以负压，直到有乳白色的液体吸出，并立即镜检。 显微附睾管精子抽吸术（MESA） 手术方法： 在20倍放大镜下切开附睾被膜，分离并切开单条附睾管，插入细针，略施负压吸取附睾管内液，延长抽吸时间获取更多，显微缝合关闭附睾管。 不同附睾取精术式比较 经皮附睾精子抽吸术（PESA） 优点：操作简便，经济 缺点：盲穿，对附睾管损伤大，并发症较多，二次手术的精子获取率低 显微附睾管精子抽吸术（MESA） 优点：对附睾管损伤小，术后并发症少，二次手术的精子获取率高 缺点：操作复杂，需要显微外科手术设备 适应症：附睾内无法得到精子的梗阻性无精子症、非梗阻性无精子症（NOA） 特点：（1）睾丸内精子没有经过附睾内的成熟过程，通常不具备活动能力，但仍可用于ICSI；（2）NOA睾丸内生精功能不均衡，甚至局灶生精，常需要多点穿刺或显微取精。 手术方式：睾丸切开取精（TESE）、睾丸穿刺取精（TESA）和显微取精术（MD-TESE） 睾丸取精 睾丸切开获取精子（TESE） 手术方法： 精索阻滞麻醉，睾丸的附睾对侧缘的中间做切口，切开白膜，轻轻挤压睾丸后用剪刀切下少许睾丸组织，部分组织置于无菌培养液中进行镜检，部分置于Bouin氏液中固定，送病理检查。 睾丸抽吸获取精子（TESA） 手术方法： 采用睾丸穿刺枪或简易穿刺针在睾丸的附睾对侧缘的中间位置进针，穿刺深度约0.5cm，抽动针栓施以负压，快速拔出穿刺针，可以获得一条或多条曲细精管。同样的方法进行镜检和病理检查。 不同睾丸取精术式的比较 开放性取材（TESE） 优点：取材量大，易获得较多的精子 缺点：损伤较大，术后并发症较多 经皮穿刺抽吸（TESA） 优点：操作简捷、损伤小，术后并发症少 缺点：取材量小，取材成功率低 睾丸局灶性生精与多点穿刺取精 睾丸显微取精（MD-TESE）  减少睾丸损伤：通过20×的光学放大设备，选择睾丸血管分布相对较少或无血管的区域进行活检。 提高精子获取率：根据曲细精管的管径大小、饱满程度及透明度，寻找睾丸中含有正常曲细精管的精子发生活跃区域进行取材。 睾丸显微取精（MD-TESE） 适应症：睾丸生精功能极度低下，局灶性生精的患者 手术方法：全麻或硬膜外阻滞，在睾丸赤道面打开白膜，于25倍显微镜下寻找色白、不透明、较粗而饱满的曲细精管，获取后切碎置于倒置显微镜下查找精子。 特点：（1）精子获取率高（2）对睾丸组织的创伤较小 MD-TESE的精子获取率 影响MD-TESE精子获取率（SRR）的因素： 睾丸组织病理学类型：MD-TESE可以明显提高唯支持细胞综合征患者的SRR，而对精子成熟阻滞和生精功能低下的患者的SRR 提高不明显。 睾丸体积 手术操作时间和操作熟练程度 手术取精的并发症 血肿：睾丸或附睾内血肿、鞘膜内血肿 感染：睾丸炎、切口感染 纤维化：睾丸或附睾 睾丸