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心脏起搏器植入技术 静脉选择 70---80年代： 大都切开颈部 (缺点：不美观、易穿破、电极经锁骨上方) 少数： 颈内、大隐 目前： (首选) 头静脉 优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期电极断裂 4. 靠近起搏器囊袋 静脉选择 (次选) 锁骨下静脉 优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入电极 2. DDD起搏時的电极径路 缺点： 1. 手术时有一定并发症 (血肿、气栓、 气胸等) 2. 远期有电极断裂可能 3. 局部感染时处理困难 (其它) 颈外、颈內静脉 头静脉切开注意点 皮肤消毒范围 在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm 逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊 剪开血管的1/3---1/4，让其出血 不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镍或静脉钩) 导管电极的指引钢丝要顶紧 在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开 注意避免导管电极返回进入腋静脉、进入颈內或对侧锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺 1 解剖要点： 始于第一肋外緣(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方 2 头低足高位，教会病人深呼吸动作。 3 可以利用头静脉切口，或另选切口。 静脉穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度約3cm ，可先触及锁骨，然后拔出少許，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。 锁骨下静脉穿刺 4 锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993) 静脉穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5---3cm 5 以标准Seldinger法插入电极。 6 指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。 静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉 任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿 其它静脉穿刺 颈外静脉切开术 颈内静脉穿刺术 (过去用切开，危险性大) 現仅偶尔使用。 1.颈内静脉解剖要点：颈内静脉下段在胸锁乳突肌兩个肌群与锁骨构成的三角內，行走于颈总动脉的外側稍前方。 2.穿刺点： 在三角頂端稍下作切口，針与皮肤成45---50度角，方向对准同側乳头，进針深度2---4cm，负压进針吸引 双腔起博(DDD)静脉的选择 头静脉粗，可以同时或两次插入两根电极。 一根电极用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 锁骨下静脉同时放入两根电极(11.5F扩张管) 锁骨下静脉两次套管法放入兩根电极(用两套扩张管) 插入导管电极时避免气栓的方法 深呼气末时拔出钢丝、管芯及插入电极 拔出钢丝、管芯時，快速用拇指压封針口 导管电极的安置及参数设置-心室电极 1 导管电极插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入导管后电极弯度向右。 2 逆钟向转动钢丝，并推进导管，使电极向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。 -导管电极要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內 -若从左側锁骨下进入，钢丝弯成120---150度。 -冠状窦口在三尖瓣的后下方。 导管电极的安置及参数设置-心室电极 3 拔出弯钢丝，緩慢插入直钢丝，并后撤导管，將电极头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜緊密接触。 4 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导管电极，导管头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。 5 拔出钢丝，測定腔內心电图及参数： 心腔內心电图：rS、R/S或R/s, ST段上抬，感知大于10mV。若呈R/s, 无ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔 导管电极的安置及参数设置-心室电极 感知5mv 电压阈值： 1.0 ( 脉宽用0.5ms, 无关电极面积50平方毫米) 阻抗：400 –800ohm 导管电极的安置及参数设置-心室电极 导管电极的安置及参数设置-心室电极 6 起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。 7