重型损伤2.ppt

重型颅脑损伤患者的监护 概 述 重型颅脑损伤的死亡率高达30%—50%，在中国，每年450万脑伤病员，死亡25—30万。 重型颅脑损伤的监护 病情观察 血 压 颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状，此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可以因生命中枢衰竭而血压下降。 2、意识观察 （1）意识障碍的有无 （2）意识障碍的程度、级别或计分 格拉斯哥评分表 （3）意识障碍变化的趋势是稳定，好转或恶化 观察与判断意识变化的趋势极为重要 要求：认真负责的工作态度；具备一定的识别能力。 目的：在定时观察、反复对比、认真分析和及时反映情况的基础上，做出意识变化趋势的临床判断 目的：可及时发现颅内压增高脑疝情况。 5、脑疝的观察 脑疝的先兆现象： ①剧烈头痛，恶心和呕吐，冷汗； ②进行性意识障碍； ③烦躁不安或兴奋； ④生命体征测定显示血压升高（收缩压可＞180mmHg）和或脉搏徐慢（＜60次/分）； ⑤强迫头位或体位； ⑥呼吸进行性减慢趋势（＜14次/分）； ⑦双侧瞳孔变小或由相等转为病侧略小于对侧。 脑 疝 分 期 ①初期：剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、冷汗淋漓、嗜睡或意识朦胧，血压可有波动性升高，此时颅内压增高已处于失代偿阶段且出现脑缺氧缺血现象。  ② 中期：昏迷，生命体征明显变化（血压升高、脉搏徐慢、呼吸不规律或变慢）、动眼神经麻痹、脑干症状（去大脑强直、呼吸骤停等），急行救治可能挽救生命。 ③ 晚期：脑干功能衰竭，深度昏迷、双瞳散大固定、潮式呼吸或自主呼吸消失、脉搏细速、血压下降，四肢肌张力消失等，预后不良，死亡率极高。 6、肢体运动观察 肌力一般分为6级： 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体活动 2级：肢体可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬高但不能对抗阻力 4级：能作对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常 7、血糖水平观察 急性重症神经疾病，如果存在意识障碍，颅内压增高，真性或假性延髓麻痹，急性应激性胃粘膜病变，并发感染以及呼吸机治疗等，常常使营养代谢功能发生变化 一方面进食受到严重影响而使机体处于饥饿状态，另一方面急性脑功能损伤使机体处于强烈的神经内分泌反应状态，两种状态共同导致糖，脂肪和蛋白质转换率加快、分解代谢增强和能量消耗增加 血糖增高的的积极作用是保证应激时机体对能量的需求，但同时带来的不利影响是加重脑功能的损害，当高糖性高血渗形成时可导致昏迷加深，甚至呼吸中枢功能衰竭。 护 理 一、体位护理： 对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15—30°头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流入呼吸道。 二、高热护理： 1.由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热加重脑水肿,还可加速脑脊液的分泌,使颅内压增高 ① 此方法适用于严重脑挫裂伤，脑干及丘脑下部损伤伴高热和去皮质强直病人，控制高热以降低脑代谢和脑耗氧，防止脑水肿。 ② 按时观察生命体征，尤其是呼吸的情况，因亚低温治疗应用肌松剂的同时配合使用呼吸机辅助呼吸。 ③ 在放置颅内监护装置的情况下，动态观察颅内压的变化，防止脑灌注不足，维持脑压在20mmHg以下，脑灌注压在70mmHg以上。 ④ 在放置脑氧分压监护装置的情况下，动态观察脑氧分压的变化，防止脑供氧不足，维持脑氧分压在15mmHg以上。 ⑤ 观察记录降温的时间，肌松剂滴入的速度及肌肉松弛程度。 ⑦ 随时观察脑温、肛温传感器固定情况，防止脱落或滑出、影响测温效果。 ⑧ 连续动态心电监护及时发现和防止心律失常。 ⑨ 每两小时翻身，按摩皮肤，改善低温下的血液循环，防止局部冻伤及压疮的发生。 三、输液管理： 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需输液治疗 输液速度不易过快 20%甘露醇250ml，要求半小时内输入。 治疗中记录24小时液体出入量。 四、营养补充 营养代谢功能障碍在神经科重症监护治疗病房（NICU）并不少见。 2001年首都医科大学宣武医院NICU统计，重症脑疾病并发高血糖的占66.3%，并发低蛋白血症的占28.3%。 营养代谢功能障碍将在以下4方面影响预后： ①加重神经功能缺损的程度，延迟神经功能缺损恢复的时间； ②增加内科并发症特别是多器官系统功能障碍，使病情更加复杂，治疗难度加大； ③延长NICU的停留时间，增加医疗费用； 五、消化系统护理 重型颅脑损伤患者合并应激性溃疡发生率可高达40%—75%。 一般认为其原因可能与丘脑下部或脑干损伤有关。 护理干预： 六、呼吸治疗的护理 1、保持呼吸道通畅 2、给予高浓度吸氧 3、气道湿化、吸痰护理、气切护理 口腔护理 七、脑脊