2017台中召会开展成全秋季班个人健康基本资料.docVIP

個人健康基本資料 姓名： B/S： 一、 　□是：原因： 部位： 影響程度：　□日常生活可完全自理 　 □日常生活可部份自理 　□否 二、 　□是：病因： 部位： 復原程度：□完全沒有後遺症 　□有一些後遺症，、，，B…..） 　□是：請說明： □否 四、B型肝炎預防注射？ 是，打過幾劑？ 否，原因：　　(1)本身已有抗體(2)尚未感染病毒，體內也無抗體，(3)本身是帶原者 五、 　□是：請說明： 　□否 六、 　□是：那些食物： 　□否 七、B型肝炎 　□消化性潰瘍 □甲狀腺機能亢進 　□牙周病 　□痛風 　□脊椎側彎 　□心律不整 □慢性鼻炎 　□過敏性鼻炎 　□貧血 　□癲癇 　□常腰酸背痛 　□車禍意外，有無後遺症？　　　　 　　 　□其他 八、、 □喉嚨的保健 □B型肝炎 　□牙齒保健 □食品營養 □醫療體系 □視力保健 　□疫苗 □事故傷害預防 　□壓力所產生的身心方面的改變 □其他，、，， 1、 2、，，、 □其它 3、2.題你滿意嗎？ □非常滿意，， □沒有改善 □有（醫院， 1、 2、 3、 　□藥物： □其他： 　□晤談：幾次？ 4、 十一、 稱 謂 主 要 症 狀 醫 師 診 斷 存 歿 十二、、、、、、…）發生過分恐懼現象。 。。 2. 你是否會心跳呼吸短促、、 　□否 十三、、、、、、、、、。、、、、、 十七、10小時） 　□入睡困難 　□我愈來愈容易疲倦 　 □易醒 　□不管我做任何事，都容易疲倦 　□早醒（無法再入睡） 　 □我身體太虛弱以致無法做任何事　□早上醒來總是疲累 　□其他睡眠障礙：　　　　　　　　　　　 若有，請說明(1)發生原因或在何種情況下發生(2)發生頻率(3)症狀持續多久(4)嚴重程度(5)現在是否還有（請務必詳細填寫）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 十八、(1)發生原因或在何種情況下發生(2)發生頻率(3)症狀持 續多久(4)嚴重程度(5)現在是否還有（請務必詳細填寫） 皮膚 □紅疹　□腫塊　□不明原因搔癢　□顏色改變　□頭髮和指甲有無異常　 □臉部潮紅或蒼白 頭部 □頭痛　□暈眩（暈車、、 □複視 □畏光　□其他 耳 □滲出不明液體　□突然聽力減弱或完全聽不到　□感染　□疼痛　□耳鳴　□耳部有異常突起或腫塊　□其他_________________ 鼻 □鼻竇炎 □嗅覺喪失 □習慣性流鼻血 □過敏性鼻炎　□其他________________ 口腔 □牙齦出血　□舌頭有無異常或傷口　□唇部有無潰瘍、 □其他　　　　　　　　　　 呼吸系統 □呼吸困難（有窒息感）　□咳血　□氣喘　□慢性支氣管炎　□肺炎　□肺氣腫　 □肺結核　□呼吸急促　□其他　　　　　　　　　　 心肺系統 □心悸　□胸悶或胸痛　□心跳加快　□心跳減慢　□心律不整　□心雜音　 □靜脈曲張　□靜脈炎　□其他　　　　　　　　　　 消化系統 □胃食道逆流　□吞嚥困難　□食道灼熱痛　□吐血　□排便習慣改變或異常　□黑便　□食慾不佳　 □消化不良　□腹脹　□嘔吐　□噁心　□大便出血　□便祕（三天以上未排便) □肝炎　□黃膽 □飲食習慣改變　□腹瀉（經常發生）　□胃痛　 □胃潰瘍　 □十二指腸潰瘍　□其他　　　　　　　　　　 泌尿系統 □解尿困難　□寡尿( 24小時內少於400ml）　□泌尿器官絞痛　□多尿　□夜尿　 □血尿　□尿失禁　□尿路結石　□尿道感染　□茶色尿　□頻尿（間隔小於一小時）　□解尿時會痛　□蛋白尿（尿液很多泡沬）　□其他　　　　　　　　　 骨骼肌肉系統 □虛弱　□疼痛　□僵硬　□行動困難　□扭傷　□拉傷　□腰酸背痛　□關節炎　 □痛風　□其他　　　　　　　　　　 神經系統 □暈眩　□四肢震顫　□動作協調困難　□手腳麻木或刺痛（壓太久除外）　 □類似癲癇發作　□神經痛　□大小便控制不良　□肌肉萎縮　□肌肉無力但無癱瘓（無法舉起或搬動平時能作的）　□