10.乳腺癌临床路径-征求意见稿.doc

乳腺癌临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、乳腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌手术治疗（ICD-9-CM-3：85.2/85.4）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛。 2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等。 3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等。 4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者。 2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者。 3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等。 4.必要时可行前哨淋巴结活检等。 5.一期乳房重建术。适用于有强烈乳房重建意愿的患者。 （四）标准住院日为≤25天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，无手术禁忌症、可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查、肿瘤标志物； （3）胸部X光片、心电图。 2.根据患者病情，可考虑选择：乳腺彩超、腋下彩超、钼靶摄片、血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT、乳管镜、肝胆彩超及子宫附件彩超等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者的病情决定抗菌药物的选择。原则上不预防性使用抗菌药物。必要时可考虑选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过48小时，个别情况可延长至72小时。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）。 2.手术方式：乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术。 3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：冰冻、石蜡切片，有条件者行FISH法检查。 6.其他：必要时术后应用镇痛泵。 （九）术后住院恢复≤21 天。 1.必须复查的检查项目：血常规；其余检查根据患者具体情况而定。 2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物。 （十）出院标准。 1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗。 2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术。 3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术。 4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶。 5.术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检。 6.患者其他方面的原因。 7.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。 （十二）参考费用标准：单侧6000-10000元。 二、乳腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 血、尿、便常规 凝血功能，生化检查 感染性疾病筛查 胸部X光片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片、血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT、肝胆彩超及子宫附件彩超等（据临床需要而定） 必要时行乳管镜、核磁检查 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 术前禁食水 预防性抗菌药物应用 一次性导尿（必要时） 长期医嘱： 明日普食