五官科2016年质控计划.docx

2016年医疗质量质控计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位的医师都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成。 1、病床使用率≥93% 2、平均住院日6天 3、入院三日确诊率≥95% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、院内会诊到位时间≤10分钟 9、三基考核合格率100%（80-100分） 10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、法定传染病、意外伤害、院感上报率100% 14、抗菌素使用范围60%，DDD58%,药敏80%,抗菌素限制使用率50% 15、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100% 16、术前、疑难、死亡病历 讨论率00% 17、手术核查、风险评估执行率100% 18、医务人员对不良事件报告制度的 知晓率达100% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，并结果与科室个人奖金挂钩。 2、健全落实科室各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。每月召开科室质控会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。科室病历质控医师每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养科室每个医师的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到给本人，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实施改时，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、科室实施奖惩结合制度，科室病历质控医师每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级病历，本科室记录并予以适当经济处罚，且作为年终评优秀和先进的考核项目之一。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，提高我科病历质量。 3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下： 1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，书写手术安全核查书。 2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录， 3、对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4、输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书。合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 5、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6、落实术前病情评估制度与术前讨论制度1在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2患者术前病情的评估的重点范围3手术风险评估4术前准备5临床诊断、实施手术方式6明确是否需要分次完成手术等7检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7、谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危