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SC培训-机械通气
ICU需要通气支持的常见病征 急性呼吸衰竭 COPD 急性加重 昏迷 神经肌肉疾病 机械通气基本原理 机械通气目标 肺通气功能 有效肺泡通气量 死腔气量:VD/VT = 0.33 Ve =(VT-VD)×RR 肺换气功能 弥散面积:肺气肿 弥散距离:ARDS 通气血流比:≈0.8 FiO2 PEEP 被动和主动呼吸波形 呼吸周期中的四个阶段变量 呼吸机设置的主要参数 潮气量(VT) 呼吸频率(RR) 吸气时间/吸呼比(Ti or Ti / Te) 吸气流量波形(Waveform) 吸气流量(Flow) 吸气触发灵敏度(Trigger sensitivity) 呼气切换灵敏度(Cycle sensitivity) 呼气末气道正压(PEEP) 吸入气氧浓度(FiO2) 决定通气量的参数 潮气量(VT) 定容模式:预设 定压模式:由通气压力与吸气时间决定 气道压:气道阻力与胸肺顺应性影响:平台压30-35cmH2O 参考值:5-12ml/kg IBW 吸气流量及其波形(Waveform) 影响Ti及Te 正性影响气道峰压,但峰压的增加主要作用于气道 参考值:40-80L/min 触发灵敏度 吸气触发灵敏度(Trigger sensitivity) 压力触发(Pressure trigger):-0.5-1.5cmH2O 流量触发(Flow trigger):1-5L/min 降低吸气触发功,同时避免误触发 呼气切换灵敏度(Cycle sensitivity) 存在于自主呼吸模式中 吸气峰流量下降剩余值 参考值:25% 压力支持模式(PSV) 自主呼吸形式 完整的呼吸中枢功能 一定呼吸肌力 须后备通气模式 撤机模式 可与其它模式联用: SIMV、 BIPAP、CPAP等 参数设定:PS水平、触发灵敏 度、切换灵敏度、PEEP、FiO2 辅助/控制模式(A/C) VC-A/C PC-A/C 设定最低呼吸频率 患者可决定呼吸频率 适用于:疾病加重期或镇静肌松剂使用期间 注意:呼吸性碱中毒;呼吸肌废用性萎缩 常用模式之间的区别举例 同步间歇指令通气(SIMV) 与间歇指令通气(IMV) 指令呼吸+自主呼吸形式 VC-SIMV PC-SIMV PRVC-SIMV 一般与PSV协同使用 保障基本通气支持 保持膈肌活动 适用:神经肌肉疾病、撤机 机械通气的初始设置 患者男性,22y,1.78m,91kg,冠脉搭桥术后回ICU,SpO2为99%。无自主呼吸,心率血压稳定。既往无肺部疾病,无吸烟史。如何设置初始机械通气参数? 无创正压通气(NIPPV)模式 双水平气道正压(BiPAP) Vt取决于(IPAP-EPAP)、 气道阻力与胸肺顺应性 有创机械通气的适应证 经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常 f35次 或6次/分、节律异常、自主呼吸微弱 严重通气和/或氧合障碍 PaO250mmHg、PaCO2进行性升高、pH动态下降 撤离方法和步骤 方法:PSV(5-7cmH2O)、CPAP(5cmH2O)、T-piece 步骤: 第一步:筛查试验 第二步:自主呼吸试验(SBT) I阶段:3分钟自主呼吸试验 II阶段:30-120分钟试验(心肺功能耐力检验) 筛查试验 导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标 PaO2 /FiO2>150-200 PEEP≤5-8 cmH2O FiO2≤0.4 pH≥7.25 血流动力学稳定 有效的咳嗽能力 T38oC 无明显电解质紊乱 SBT失败常见原因 神经系统因素:中枢、外周、代谢和药物因素 呼吸系统 :废用性肌萎缩、负荷增加、阻力增加 代谢因素 :营养不良 、电解质缺乏 心血管因素 :循环负荷增加 心理因素 :恐惧和焦虑 拔管前气道的评估 气道保护能力的评估(预测拔管后果) 指令咳嗽力量、气道内分泌物量 拔管后上气道的评估(漏气试验) 上气道有无梗阻(水肿,肉芽,环状软骨半脱位) 查找、纠正失败原因 恒定的机械通气支持 纠正失败原因后 每24h进行1次SBT SBT 未通过 通过 评估人工气道的开放程度和保护能力 拔管 保留人工气道 成功 NPPV 好 差 自主呼吸试验(SBT)流程 撤机 * 无创通气—撤机辅助工具 NPPV减轻呼吸肌工作负荷,改善浅快呼吸。 抑制胸内负压、抵制内源性PEEP。 序贯通气治疗 AECOPD“肺部感染控制窗” 缩短有创通气时间,降低VAP发生率。 作为有创通气的补充可减少再插管率。 * 建议实施方案 脱机过程应准确识别“脱机时间窗” 每日筛查非常必要; 准确使用SBT,密切观察、评估; 拔管前临床检测与评估;
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