财产保险股份有限公司团体高额医疗费用保险条款.pdf

都邦财产保险股份有限公司 团体高额医疗费用保险条款 （保监会备案编号：都邦[2009]N122 号） 总则 第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证 以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 参加当地社会基本医疗保险的全体人员作为被保险人统一参加本保险。 第三条 机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其在职人员向保险人投保本保险。 投保人数必须达到在职人员总数的百分之七十五以上，且符合投保条件的人数不低于五人。 第四条 本合同的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 在本合同保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害事故导致的在住院期间发生 的符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的住院医疗费用（包括床位费、药费、 治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费和手术费），在保单年度内累计超过起付线 时，保险人对超过起付线以上部分按 80%给付住院医疗保险金，累计给付保险金以本合同约 定的保险金额为限。 责任免除 第六条 对被保险人的下列住院医疗费用，保险人不负给付保险金责任： （一）不属于当地正在执行的社会医疗保险规定范围内的住院医疗费用； （二）保险单中特别约定除外的疾病所致的住院医疗费用； （三）核辐射、核爆炸或核污染所致的住院医疗费用； （四）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱所致的住院医疗费用。 发生上述情形，被保险人身故的，本合同对该被保险人保险责任终止，保险人转账退还 被保险人未满期保险费。 保险金额和保险费 第七条 本合同的保险金额根据不同的起付线和住院医疗费用限额分为若干档次（见附 表），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。 第八条 本合同的保险费根据投保人与保险人约定的档次确定并于本合同中载明。保险 第 1 页 共 5 页 费分为年缴、半年缴、季缴和月交缴。 第九条 若投保人选择分期缴纳保险费，则投保人应在缴纳首期保险费后按保险单中所 载明的缴费方式及日期缴纳其余各期保险费，若投保人未能按约定缴费日期缴纳分期保险费 的，自约定缴费日次日起五个工作日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，保险人负给付保 险金责任, 但赔偿时需扣除欠缴的保险费。 除另有约定外，投保人逾宽限期仍未缴付保险费的，则本合同自宽限期满的次日零时起 效力中止。 第十条 自本合同效力中止日起一个月内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申 请书，并按保险人规定提供相关资料，经保险人同意后，双方达成复效协议，自投保人补交 保险费的次日零时起，合同效力恢复。 自本合同效力中止日起一个月内双方未达成协议的，本合同自动终止。 保险期间 第十一条 本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二 十四时止。 保险人义务 第十二条 本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十三条 保险人按照本合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完 整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。 第十四条 保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核 定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日 内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在 商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔 偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。 保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日 内向被保险人发出拒绝赔偿或者