如何判断室速.ppt

单独用AVR导联鉴别诊断宽QRS波心动过速 宽QRS波心动过速:心电图QRS宽度120ms，频率100次/分的心动过速。 WCT主要包括: (1)室性心动过速(VT),占80%以上; (2)室上性心动过速(SVT)或心房过速、心房扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支传导阻滞。 虽然VT与SVT都可表现为WCT,但两者的电生理机制、预后、处理有明显区别。临床中对WCT作出及时准确的诊断具有重要的意义 BRUGADA在1991年提出,用4步过程对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断。 胸导RS图形 胸导RS间期100ms 房室分离 V1、V2、V6有室速QRS图形 第4步 第2步 第1步 第3步 室速 室速 室速 室速 室上速伴差传 无 有 有 无 无 无 有 有 以AVR导联为基础的新四步法流程图: (1)AVR导联出现起始R波,如“是”诊断VT,如“否”进入下一步; (2) AVR导联起始R波或Q波40MS,如“是”诊断VT,如“否”进入下一步; (3)AVR导联起始负向且主波向下,其QRS波下降支出现顿挫,如“是”诊断VT,如“否”进入下一步; (4)室壁超始激动速率(VI) /室壁终末激动速率(VT)≤1,如“是”诊断VT,如“否”诊断SVT; 新四部法 第(4)步中VI/VT具体测量是选择QRS波呈双向或多向、且QRS波起点与终点均清晰可见的导联,从QRS波起点后移40MS处测量电压绝对值为VI，从QRS终点前移40MS处测量电压绝对值为VT。 (1)SVT伴束支传导阻滞时,起始的间隔快速除极及其后的心室激动主要传导方向背离AVR导联,仍为负向波为主。起源于心尖部、下壁、侧壁的VT除极方向指向AVR导联,出现正向波,故AVR呈R型提示为VT。 (2)SVT伴束支传导阻滞时,传导延缓主要发生于心室除极的中部和终末部,其起始R波或Q波40MS、切迹顿挫出现在QRS波负向波的上升支。如AVR导联起始R波或Q波40MS,负向波降支出现顿挫支持VT。 (3)VI/VT比值的意义: SVT伴束支传导阻滞导致的WCT,心室除极速度起始部快于终末部,表现为VI/VT1。而VT时起始激动由心肌传导,速度较低,冲动到达希氏-浦肯野系统后,剩余心肌的传导速度又加快,即心室除极速度终末部快于起始部表现为VI/VT1。 诊断的敏感性97.6%特异性67.7%,阳性预测值94.3%,阴性预测值84.0%,诊断符合率93.0%。 由于AVR导联的特殊向量指向,左室特发性室速主要起源于左心室间隔的中后部,其综合向量从左下指向右上方,与正常的除极方向恰恰相反,在AVR导联上主要表现为R型或QR型,这两种波形都特别容易辨认,故不容易误诊。 右室室速在AVR导联上主要表现为QS波的下降支有顿挫或缓慢和VI/VT≤1,由于存在观察和测量方法的掌握,有一定的误诊。所以AVR导联新法则特别适合对左室室速的鉴别诊断。  优点：①诊断步骤简单,只需要4步。②没有复杂的QRS波形判断。③没有辨认房室分离的步骤,不需要长的心电图记录。④AVR单导联即可,可以不需要同步心电图。⑤不需要胸前导联,大大缩短了心电图采样时间,而且不受除颤器的影响。 缺点：对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出现判断困难。 近期PAVA提出：测定Ⅱ导联心电图R波峰值时间（RWPT）。 是指从QRS波的起始到QRS波形第一个极性转折处。RWPT≥50MS的宽QRS波心动过速判断为室性心动过速，RWPT50MS则判断为室上性心动过速。 其原理是认为心脏长轴细胞端-端连接处快速电传导通道缝隙连接数量最多，因此心电传导沿心肌长轴速度最快，是心肌纵轴传导速度的3倍。Ⅱ导联电轴方向与心脏长轴方向相同，可以反映心脏除极过程中的心电信息。PAVA报道，以RWPT50MS为切点诊断VT敏和特异性分别为93%和99%。 优点：Ⅱ导联图容易获得，对于短阵发作的心动过速判断极为有利；另外本法容易学习掌握，这对非电生理医生判断宽QRS波心动过速有一定的帮助。缺点：心动过速时QRS波起点判断有时非常困难，对于像ILVT及1:1传导的房扑的鉴别率非常低，导致RWPT的测定准确性降低。 谢谢！