张广林--肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolismPTE 酒泉市人民医院 肿瘤科　 张广林 概述 VTE(静脉血栓栓塞症)包括PTE(肺血栓栓塞)与DVT(深静脉血栓)，PTE常为DVT的并发症 PT(肺栓塞)主要是PTE，还包括脂肪、羊水、空气栓塞 PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。 栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称肺梗死 在美国每年50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第3位 一、诊断根据以下临床情况怀疑PTE (1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识 (2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义 (3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病 (4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断 (5)下肢静脉超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性 一、诊断　进一步确定诊断 对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影 疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素 一、诊断　分类，鉴别诊断 临床类型分五类：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一过性”不能解释的呼吸困难，慢性反复肺栓塞 注意除外冠心病、肺炎、支气管扩张、COPD、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病 一、诊断 分类 大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降 次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径＞0.6，或右心室壁运动幅度＜5mm或临床上出现心功能不全的表现 慢性栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病 病理及病生理改变 神经体液因素： 较大的肺栓塞可引起支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺泡萎缩及肺通气/血流比失衡 气道阻力增加、肺含气量减少、死腔通气和肺内分流增多 低氧血症、低碳酸血症、碱血症 肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰，进而左心衰，冠状循环障碍等 病理及病生理改变 通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其实很少发生肺梗死。为什么？ 肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死。 肺循环阻塞时，支气管动脉吻合不受影响，能维持肺实质的营养。 一、临床表现 1.症状（记录时间精确到小时） （1）? 平素血压 （2）??以下症状开始时间：呼吸困难（分6级）： 0级：无呼吸困难， 1级：在大运动量时发生呼吸困难； 2级: 上2层楼或平地中负荷步行出现呼吸困难； 3级：缓坡不负荷步行、上2层楼或平地轻负荷 步行出现呼吸困难； 4级：平地走路呼吸困难； 5级：静息下呼吸困难有无胸膜性或心绞痛样胸痛，咳嗽，咯血；心悸，晕厥，惊恐、濒死感等  （1）?体重，身高，体温，脉搏，呼吸频率 （2）?血压，发病后出现的最低血压 本次发作期间有无体循环收缩压90mmHg，或较基础值降低较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。 （3）?紫绀 （4）?颈静脉充盈或怒张 （5）?肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音 （6）?肺动脉瓣区P2亢进或分裂,P2＞A2,三尖瓣区收缩期杂音 （7）?肝脏肿大、压痛 （8）?水肿 （9）对于病人腿部的评估 ?常用的评估方法为6P方法:评估病人有无腿部的疼痛(pain)、苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、变冷(poikilothermia)、