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一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护 李 颖 山西省人民医院 抗菌药物专业 临床药师 病例介绍 患者，男，47岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。 查体：体温38.4℃，血压126/91 mmHg，神志浅昏迷，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。 既往史：高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。 CT：脑积水。 胸片：双肺炎症。 肝肾功能及凝血功能正常。 入院诊断 脑积水 脑出血 脑室外引流术后 颅内感染 肺部感染 高血压 临床治疗及药学监护过程 入院后行穿刺引流术，并给予抗感染治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。 细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及革兰氏阴性杆菌。 针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段，应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。 常选择广谱杀菌剂或联合应用抗菌药物。 阴沟肠杆菌 产AmpC酶的肠杆菌科细菌，对头孢菌素、头霉素和克拉维酸天然耐药。 治疗药物选择 1.碳青霉烯； 2.头孢及酶抑制剂； 3.替加环素 中枢神经系统感染的治疗原则： 透过血脑屏障 对怀疑或业已证实的细菌有效 在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大 联合用药，选择有协同作用 β-内酰胺类+氟喹诺酮类 能通过正常血脑屏障的抗菌药物： 氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物： 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类 不能通过血脑屏障抗菌药物： 氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅻ-神经外科感染的防治》 降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 第一阶段 抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。 第二阶段 当病情得到控制、临床症状改善，再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生，并优化成本效益比。 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 嗜麦芽窄食单胞菌 糖非发酵革兰阴性杆菌 条件致病菌，广泛分布于人体和自然界。感染发病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受损的病人中检出率明显增加，是引起肺炎、脑膜炎、心内膜炎、泌尿系和伤口感染及败血症的重要致病菌之一。 嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择 天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 治疗首选：SMZ-TMP 替换：替卡西林-克拉维酸（TC-CL） 或氨曲南＋替卡西林-克拉维酸 亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶 ?? TC-CL+ SMZ-TMP, TC-CL+CIP（环丙沙星）体外具协同作用 替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌活性 《Sanford Guide》 第37版 热带念珠菌 是深部真菌感染中常见的条件致病菌。 25％-35％的念珠菌感染为热带念珠菌。 多见于年老体弱，长期应用抗菌药物，基础疾病，应用激素，免疫功能受到抑制损害的患者。 易受感染的部位为呼吸道、泌尿道以及血行播散。 念珠菌感染抗菌药物选择 非中性粒细胞缺乏患者感染侵袭性念珠菌病，治疗首选氟康唑和棘白菌素类。 IDSA 念珠菌病指南 （2009年） Clin Infect Dis?2009, 48(5):503. 念珠菌感染，首选氟康唑和两性霉素B±氟胞嘧啶 《抗菌药物临床应用指导原则》- 深部真菌感染 患者住院期间血常规白细胞数变化图 患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图 患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化