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上肢神经损伤教材 第四章　上肢神经损伤 第一节　神经损伤的原因与分类 一、损伤原因　平时多为闭合伤，如牵拉伤、挫伤、挤压伤和骨折脱位合并伤等。但开放伤如刀、玻璃等锐器伤和机器伤也不少见。战时多为火器伤。 　　(一)开放伤 　　1.锐器伤　如刀、玻璃等割伤，多发生在手部、腕部和肘部，造成指神经、正中神经或尺神经完全或不完全断裂。如伤口污染不重，切缘整齐，应争取尽快清创，修复神经。 　　2.撕裂伤　钝器损伤如挫伤、机器伤等，造成神经断裂甚至一段神经缺损，伤口多不整齐，软组织损伤较重。如污染不重，能在６小时内清创，可考虑一期修复神经，否则宜留待二期处理。 　　3.火器伤　枪弹伤或弹片伤，常合并开放性骨折。高速弹片通过软组织，造成较广泛的软组织损伤；尤其是炸伤伤道污染严重，应早期清创，但不缝合伤口，用较健康的肌肉覆盖神经，留待二期修复神经。 　　(二)闭合伤 　　1.牵拉伤　神经的弹性有限，超限牵拉可引起神经损伤，如臂丛神经伤。肩关节、髋关节脱位和长骨骨折均可合并神经牵拉伤。如神经损伤缺损过大，虽在关节极度屈曲时可将神经吻合，但术后如伸直关节过快，也可造成神经牵拉伤。神经受牵拉时，神经内的血管闭塞，造成缺血，又加重神经的损害，影响修复效果。神经牵拉的预后依损伤程度而定，一般较差。初期宜采用非手术疗法，根据恢复情况决定探查时机。 　　2.神经挫伤　钝性暴力引起，一般表现为完全损伤，若挫伤较轻，多数可自行恢复。 　　3.挤压伤　如止血带缚扎过久，小夹板或石膏过紧，可造成缺血性挛缩，常为正中神经及尺神经的不完全损伤。 　　骨折或脱位合并神经伤很常见，大多因骨折断端错位压迫神经所致。在骨折脱位或手法复位时，也可发生神经牵拉伤，尖锐的骨断端有时可刺断神经。 二、损伤分类 　　(一)神经断裂(neurotmesis)　神经发生完全或不完全断裂，多见于开放伤。完全断裂者，临床表现为运动、感觉完全丧失并伴有营养性改变。不完全断裂多表现为不完全瘫痪，由于未断裂部位也受到震荡、挫伤或牵拉，故伤后数日至数周内可出现完全瘫痪，以后部分恢复。如为横断损伤，须及时吻合神经断端。 　　(二)轴突断裂(axonotmesis)　神经轴突断裂，但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤，有变性改变，可自行恢复，多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，如止血带损伤，多在数月内完全恢复。但临床所见牵拉伤往往伴有不同程度的神经轴突及鞘膜断裂，经过一段时间可有部分恢复。因此，对牵拉伤和闭合性骨折脱位引起的神经伤，一般宜观察一段时间，然后再考虑手术探查。 　　(三)神经失用(neurapraxia)　神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为运动瘫痪和感觉减退而电生理反应正常，营养正常，为神经受压或挫伤引起，大多可以恢复。但如神经持续受压，使神经传导功能中断，如骨折端的压迫、神经周围瘢痕绞窄等，也可造成完全性甚至永久性瘫痪，应及时手术，解除神经压迫。 　　神经在缺血性挛缩时，往往有部分瘫痪，如能及时解除压迫，可望部分或完全恢复。如拖延过久，可出现严重的永久性瘫痪。 　　高速枪弹穿过肢体时，神经可因受冲击和震荡而损伤，发生暂时性或永久性瘫痪。一般较粗的运动神经纤维受影响最大。其恢复期不定，可为数小时至数月。 　　(四)神经刺激　为四肢神经受到不完全损伤所引起的疼痛。多发生在正中神经及胫神经，可出现灼性神经痛、四肢血管舒缩功能紊乱或营养改变等。 Go to top 第二节　神经损伤的变性与再生 　　周围神经断裂后即失去推动传导冲动的作用。一般认为神经细胞损坏后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。中枢神经系统内的神经纤维，不能再生。 　　周围神经切断后远段神经的改变：神经轴突与细胞体离断后即发生坏死，不能再传导冲动，数日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢，逐渐变为脂肪颗粒后消失。神经切断处的神经鞘膜及雪旺氏Schwann细胞均增生，Schwann细胞鞘突出，以接近近段神经。 　　近段神经的改变：神经切断后，近侧段神经轴突只有小段发生坏死，其变性改变不超过一个朗飞氏（Ranvier）节，神经鞘膜也增生。 　　周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为瓦勒氏（Wallerian）变性。神经断裂7～10日后，近段神经轴突开始向远侧生长；如行吻合，以后每天长1～2mm，即使能长至末梢器官，其功能恢复也需要一段时间。如神经断端有距离，近段轴突不能进入远段神经鞘，逐与瘢痕组织混杂生长，成为一团，则称为假性神经瘤。 　　周围神经损伤后，所支配的肌肉立刻瘫痪，肌肉细胞逐渐萎缩，细胞间纤维组织增生，运动终板变形，以致消失.故早期修复神经对运动功能的恢复有利。神经损伤后，其感觉神经分布区的各种感觉均丧失，还出现营养性改变。如能及时准确吻合神经，可获良好效果。但吻合后不能使每一神经轴突都