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成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 浙江大学医学院附属第一医院ICU苏群 指南要点 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染与感染性休克血流动力学监测 严重感染与感染性休克的血流动力学支持： 早期液体复苏 ；血管活性药物 的应用；集束化治疗 严重感染与感染性休克的血流动力学改变特点 感染性休克是典型的分布性休克，以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征。 左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是主要特征 线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响 常用监测指标的选择与影响因素 ABP CVP 、PAWP: 值受多种因素影响,其单个测量值价值不大,需动态观察数值变化. 推荐意见8：CVP8-12 mmHg、PAWP 12-15mmHg 可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级） 常用监测指标的选择与影响因素 SVO2是严重感染和感染性休克的重要监测指标之一 ，SVO2能较早发现病情的变化； 中心静脉血氧饱和度（ScVO2）与SVO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态； 在严重感染和感染性休克病人，SVO270%提示病死率明显增加。 成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 早期液体复苏 对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早期液体复苏 液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注 几个注意点 液体复苏是指早期容量扩充； 液体复苏≠持续输入液体； 病人的反应更重要。 推荐意见12： 对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级） 推荐意见13： 严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8—12mmHg,平均动脉压≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/h,中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级） 推荐14： 在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标,而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%，和/或输入多巴酚丁胺。 （B级） 推荐15： 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种复苏液体更好。（C级） 首选血管活性药物的选择 推荐意见17： 去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 推荐意见20： 对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可考虑应用小剂量糖皮质激素。 (C级) 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段 其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果 Dellinger RP,Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guideline for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-72. 6小时内的集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 早期行EGDT 治疗 24小时内的集束化治疗 积极的血糖控制 （控制血糖6.1~8.3mmol/l） 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O 使用活化蛋白C（APC） 推荐意见21： 在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其它的支持目标。 (C 级) * * Sepsis 400,000 Severe Sepsis 300,000 Septic Shock 200,000 Incidence Mortality 53 63% - 20 53% - 7 17% - Severe Sepsis Septic Shock Sepsis 推荐意见1： 感染性休克以血流分布异常为主要血流动力 学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见6 、7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管和中心静脉导管。（E级） 1，Dueck MH, Klimek M, Appenrodt S, et al. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with m