侯凡凡-创伤并发急性肾损伤—诊断与防治.ppt

创伤并发急性肾损伤—诊断与防治 侯凡凡 南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科 急性肾损伤的诊断与防治 急性肾损伤（AKI）是创伤后的严重并发症，是死亡率和致残率增加的重要原因 已报告的发生率（0.1％～6.0％）和死亡率（7％～83％）变异很大 造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一有关 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善 创伤后急性肾损伤 33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值≥2mg/dl）发生率1%，死亡率38% 血清肌酐增高的平均峰值在入院后的7±1天 20%急性肾损伤需要透析治疗 仅56%出院前肾功能完全恢复正常 影响创伤后急性肾损伤存活率的因素 急性肾损伤的诊断标准 RIFLE分类标准 RIFLE标准的临床应用 2004.8～2007.6共发表24篇研究用RIFLE诊断急性肾损伤 共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU 其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料 Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加 Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加 Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加 修订的RIFLE标准－AKIN（2007） 近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准 修订的RIFLE标准AKIN（2007） 急性肾损伤诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退 以血清肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl (26.4μmol/L) 或较基线增加50％以上或尿量减少(0.5ml/kg/h×6h) RIFLE和AKIN的比较 ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用 两种标准诊断的急性肾损伤发生率有1％的差异（AKIN高1％） 但对死亡率的预示作用两者无显著差异 RIFLE和AKIN的比较 3945例因交通伤入住ICU的患者 根据RIFLE标准，发生急性肾损伤 423例（10.7%）；根据AKIN标准，发生急性肾损伤 509例（12.9%），P=0.003 对院内死亡率和ICU住院时间的预示作用两种标准无显著差异 急性肾损伤诊断：需进一步研究的问题 用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感 急性肾损伤不同阶段是否应该用不同干预? 急性肾损伤防治中的问题 液体治疗对急性肾损伤的预防作用 成功的液体复苏是防止危重症继发脏器功能障碍的关键之一 液体成份分为两大类：晶体溶液（水、电解质，含或不含糖）；胶体溶液（白蛋白、血制品、羟乙基淀粉） 晶体和胶体溶液在血管内外、细胞内外的分布不同，可能产生不同的疗效，危重症时用何种液体进行复苏已争论了几十年 危重症液体治疗的理想成份是什么？ 系统研究白蛋白溶液在低容量、烧伤和低蛋白血症危重病人中的作用 30个RCT研究，1,419例病人 用白蛋白溶液与用晶体溶液或不输液患者相比，死亡危险性增加（RR 1.68） 危重症液体治疗的理想成份是什么？ 126例患者，1/3发生急性肾衰 白蛋白加抗生素治疗病人10％发生急性肾衰，单用抗生素急性肾衰发生率33％ 院内死亡率：白蛋白组降低60％，单用抗生素组29％ 危重症液体治疗的理想成份是什么？ 多中心、随机、双盲研究，比较ICU患者输白蛋白或盐水进行液体复苏对死亡率的影响 6,997例患者，用4％白蛋白或生理盐水复苏 两组死亡率、器官衰竭发生率、ICU和住院时间、机械通气或肾脏替代治疗时间无显著差异 危重症液体治疗的理想成份是什么？ 64个RCT研究，ICU病人 比较胶体（右旋糖苷、羟乙基淀粉、白蛋白、血浆蛋白成份）和晶体复苏对死亡的影响 结论：胶体与晶体复苏相比不能降低死亡率 危重症液体治疗的理想成份是什么？ 晶体液和胶体液相比，在大多数临床情况下降低死亡率的作用无明显差异 特殊病人群，如肝硬化可能从胶体溶液治疗中获益 不同晶体溶液对酸碱和电解质平衡的作用可能对肾功能障碍患者更有益 需要进一步研究按病情（如APACHE积分）或合并症分层（如肾、肝、心脏疾病）时不同液体成份对器官特异性预后（如急性肾损伤发生率）的影