护理程序 练习.ppt

体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 必要及主要依据：口温37.2℃↑，或肛温37.7℃ ↑;皮肤触之发热。 次要依据（可能存在）：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素：感染；非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：用药引起的出汗能力降低 情境因素：环境温度过高，着装不适宜，剧烈活动等 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关，如婴幼儿 清理呼吸道无效 【定义】个体因不能有效地咳嗽，不能有效排痰，处于一种呼吸状况受到威胁的状态 【诊断依据】 必要及主要依据：咳嗽无效或没有咳嗽；不能排出呼吸道分泌物 次要依据（可能存在）：呼吸音异常；呼吸速率、节律、深度异常 【相关因素】 病理生理因素：分泌物过多或过稠；不能活动、分泌物淤积和低效性咳嗽 治疗因素：药物（镇静作用）；麻醉；继发性咳嗽受抑制 情境因素：不能活动（手术或创伤、疼痛、疲乏等）；湿度过低 成熟因素：老年人咳嗽反射弱 气体交换受损 【定义】个体处于一种现存或潜在的肺泡与血管系统之间气体（O2和CO2）的通过降低的状态，可导致机体缺氧或二氧化碳潴留。 【诊断依据】 必要及主要依据：用力时感到呼吸困难 次要依据（可能存在）：意识模糊，嗜睡及疲乏；发绀；血气分析：氧含量降低，二氧化碳分压增高。 【相关因素】 病理生理因素：分泌物过多或过稠，气道受损，如，各种呼吸系统病变；神经系统疾病影响呼吸活动，如重症肌无力，脑血管意外，颅脑外伤等 治疗因素：药物（镇静作用）；麻醉； 情境因素：不能活动（手术或创伤、疼痛、疲乏等）；处于缺氧环境中等 有皮肤完整性受损的危险 【定义】个体处于或有危险处于表皮和真皮发生改变的一种状态 【相关因素/危险因素】 病理生理因素：皮肤或皮下组织的炎症，如糖尿病、SLE、皮肤细菌、病毒或真菌感染；局部血液不足和营养不良，如糖尿病、营养不良、脱水、水肿等 治疗因素：禁食；药物（镇静剂不能活动）；石膏、牵引、绷带、止血带等压迫 情境因素：大小便失禁；温度刺激；压迫或不能活动（躯体移动障碍、疼痛、疲乏）；消瘦；水肿 情境因素：老年人 属于患者的客观资料的是（ ） A、我的头很疼 B、咽喉部充血 C、我入睡困难 D、我不想吃饭 E、我感到恶心 “有···危险”的护理诊断常用（ ）方式陈述 A、PES公式 B、PE公式 C、ES公式 D、PS公式 E、P公式 关于护理诊断下列陈述错误的是（ ）A、一项护理诊断可针对多个问题 B、护理诊断以收集的资料为诊断依据 C、护理诊断必须通过护理措施解决 D、护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应 E、护理诊断随病情变化而变化 护理的重点在于检测其发生和情况变化的是（ ） A、有感染的危险：与免疫抑制剂的使用有关 B、活动无耐力：与贫血有关 C、PC：心输出量减少 D、绝望的可能：与长期慢性疾病被家人遗弃有关 E、潜在的精神健康增加 护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列陈述正确的是（ ） A、知识缺乏 B、知识缺乏（特定的） C、知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面知识有关 D、知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识 E、知识缺乏：与糖尿病有关 PIO记录法中的I指的是（ ） A、分类 B、诊断名称 C、临床表现 D、护理措施 E、护理结果 护理评价的第一步是（ ） A、判断效果 B、分析原因 C、收集资料 D、修正计划 E、制订方案 刘先生，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：T 39℃、P 92次/分、R 24次/分。神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注，根据上述资料，请您针对病人存在的健康问题列出护理诊断。试以就其中一项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。 护理诊断如下：①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年老体弱有关；⑤焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关。 P：体温过高，与肺部感染有关。 I： ①冰袋敷前额部，遵医嘱给退烧药，执行后30min测量一次体温； ②q4h测量体温一次； ③协助患者多饮水（给予温开水或果汁）； ④半流质饮食，少量多餐，协助进食； ⑤及时拭汗，保持皮肤清洁干燥； ⑥注意盖被和室温的调节。 O：患者服退烧药安乃近0.5g，30min后体温降至38.5℃；2小时内饮水300ml