新版椎间盘突出症诊疗的反思.ppt

一、为何要反思 自1934年美国哈佛大学医学院Mixter和Barr合写的“累及椎管的椎间盘破裂”一文在《新英格兰医学杂志》发表、将19名腰背痛病人归因于髓核疝并经手术证实和命名“椎间盘破裂”以后，被人誉为开创了所谓的“椎间盘朝代（dynasty of the disc）”，半个多世纪以来，椎间盘突出引起腰腿痛成为“金科玉律”般的病因病例学说。 案例一：吴某，男，48岁，某部队医院军医，副主任医师，三年前患椎间盘突出症，行椎管开窗，髓核摘除。手术后，未能改善变直的椎曲，术后三年，长期下肢麻痹无力，发凉，肌肉萎缩，跛行经治疗后椎曲恢复到1cm，症状消失 案例二：陈某，男，41岁，椎间盘手术后半年复发腰腿痛。 MRI显示L4、5椎间盘突出，变性 案例三：张某，女性，38岁，一年前，椎板开窗椎间盘切除，复查X片线显示L4、5滑脱，斜位片显示，L右5椎弓断裂，左峡部退变 案例四：颈椎手术，椎间盘切除，内固定，颈曲始终反弓，运动障碍，头晕头痛 案例五：椎间盘手术后，椎体塌陷，椎曲紊乱并发椎管狭窄 案例六：李某，42岁，原患颈椎椎管狭窄症，五年 内做三次手术，症状均无缓解，反而加重。手术前还能步行， 现在靠轮椅，大小便失控。 案例七：张某，38岁，原患神经根型颈椎病，颈椎椎间盘突出症。手术后，症状不缓解，并椎管狭窄症。 举例：四维调曲法治疗严重椎间盘突出症 案例一、高×，男，53岁，中国远洋轮船总公司总裁，2007年1月20日突发腰腿痛，不能站立行走，住进北京一家西医大医院，诊断椎间盘突出并腰5椎间盘垂入椎管占位1/2多，（图1、2、3、4）需要手术治疗。患者不愿手术，又求医于挂中医牌的一三甲医院，经专家会诊，一致认为非手术不可。患者后经朋友介绍，要求转来本院。该院科主任在签字给他出院时，警告说：“你不开刀，一定会瘫痪！到瘫痪了再来，我们再给你开刀吧！”。 案例二、孙×，女，51岁，国家某部委副部长，患颈椎病多年，于2004年2月在云南出差，突然颈肩激烈疼痛并向左上肢放射，经当地治疗未效，飞回北京，到北京某医院，诊断颈椎间盘突出，需手术治疗。后转来本院，X线照片颈曲反弓（图1） MRI显示5～6、6～7椎间盘突出，压迫硬脊膜囊和椎间孔。经行调曲法治疗一周后疼痛缓解，二周后颈痛消失，治疗四周颈曲改善（图2、3），但MRI仍为椎间盘突出（图4、5），然而两年未复发。 二、客观的事实 1.椎间盘突出和退变，是不可逆转的生理现象。 2.椎间盘突出后，随年龄增长逐步纤维软骨化，成为稳定于椎体之间的纤维性连接物。神经根或硬脊膜囊已适应和容纳其占位——这种占位是椎管容积和椎间孔容积所允许的，因而不产生症状。 我们的观点 椎间盘突出、退变是腰腿痛，椎管狭窄症的潜在因素，但不是发病因素。关节紊乱、椎曲改变是出现症状的主要病因即发病因素。也就是说，如果没有关节紊乱、椎曲改变的力学因素，椎间盘突出、退变是不可能产生症状的，就似骨质增生与骨关节炎一样的病因病理，主要原因是结构力学、运动力学的问题。 这说明，椎间盘手术疗法未能完全解决腰腿病的问题，而且有其不可忽视的并发症和后遗症。 需要我们反思的几个问题： 1.为什么有35~38%人椎间盘突出而没有症状呢？ 2.为什么影像学显示多个椎间盘突出压迫硬脊膜囊，只要椎曲正常就没有任何脊髓神经症状？ 3.为什么切除了椎间盘病人还是腰痛，腿麻呢？在颈椎还是狭窄，疼痛呢？ 4.为什么切除了其中一个最突出的椎间盘，结果上一个椎间盘又突出了呢？ 5.为什么用非手术疗法治愈了的椎间盘突出症，影像学一样还是椎间盘突出，但已没有症状了呢？ 图1 图2 图3 图4 患者经120救护车送来本院，补照X线片，发现腰椎侧弯，椎曲加大，腰5Ⅰ度滑脱（图5、6），腰5椎弓峡部裂（图7、8），诊断为腰椎滑脱症并椎间盘突出症。经四维调曲法治疗两周，患者能自主下地行走；X线片：侧弯明显恢复，椎曲恢复，滑脱也复位（图9、10），治疗至4周患者康复出院，能自己开车，晨跑300米无症状，但MRI显示椎间盘仍为突出。（图11、12、13） 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12 图13 图1 图2 图3 图4 图5 这仅仅举两个例。大量的临床事实证明只要调整脊柱骨关节紊乱所导致的椎曲改变，也就是说，调整脊柱的结构力学和运动力学的平衡，病人都能治愈，再配合练功，复发率低。 这五个为什么，让我们反思：椎间盘突出与腰腿痛或椎管狭窄两者之间是否一定是因果关系。 对中老年椎间盘突出症，韦以宗老师和我们讲课时有一句名言“惹不起，躲得起”。他比喻“椎间孔就似高山峡谷中的高速公路，椎间盘就似一侧石山上突出来的、未炸开的石头，公路在此拐了个弯。但由于石头对面的山体滑坡了，公路窄了，车子碰到了石头，如果把滑坡的塌