全国慢性病管理规范节选高危人群早诊筛查管理部分.docx

全国慢性病管理规范（节选高危人群筛查和早诊与管理）二、高风险人群的早期发现与管理（一） 目标。积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。（二） 内容和方法。1. 高风险个体发现。（1） 创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。考核机构考核对象内容评价指标指标含义及要求上级疾控机构下级疾控机构效果评估控盐指标人均每日食盐摄入量身体活动指标城乡居民经常参加体育锻炼的比例血压、血糖监测指标35 岁以上成人血压、血糖知晓率：指在35 岁以上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人所占的百分比卫生行政部门委托机构医院健康教育和促进活动院内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、世界COPD 日、世界哮喘日等健康日开展相关健康教育活动创建无烟医院无烟医院覆盖率= 达标无烟医院数/ 辖区医院总数（一级以上医疗机构）×100%县级疾控机构（或医院）基层医疗卫生机构健康教育和促进活动机构内健康生活方式知识宣传有3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动工作总结有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容第四章 干预与管理29（2） 医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。（3） 慢性病高风险人群特征。慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：① 血压水平为130-139/85-89mmHg；② 现在吸烟者；③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L；④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L；⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可参考“危险因素控制” 相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针对具有3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。（1） 动态监测危险因素指标变化。对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次；男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L，每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L，每年测量一次。医疗卫生机构通过健康教育等方式指导具有任何1 项高风险人群特征者按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。（2） 生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1 项高风险人群特征者通过健康教育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则：① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。④ 同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。强化生活方式干预需遵循以下步骤：① 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。② 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。③ 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划。④ 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓