急诊护理管理规范.doc

第三章 急诊护理管理规范 第一节 急诊护理管理制度 一、急诊病人护理服务程序 1．护士对急诊就诊的病人进行必要的监测，评估病情危急程序，给予急诊挂号卡，并及时安排病人分科就诊。 2．若由急救车送入，护士应立即奔赴急救车，询问缘由，接诊病人，根据病情立刻做好抢救、治疗准备。 3．需立即抢救者，应立即送入抢救室或就地抢救。对大批抢救病人，应迅速通知科主任、护士长，积极组织抢救。 4．经初诊后需会诊者，应立即请有关科室会诊。需扩创、换药、手术及监护者，应做好相应的准备和处置工作。 5．经抢救稳定后，根据医嘱分别送往监护室、观察室、病房或转院。转送前需事先联系，危重病人须由医护人员护送，并带必要的急救物品、药品和设备。 第二节 急诊分诊管理 一、分诊工作程序 （一）接诊 病人到达急诊后，护士应立即查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在床上，根据病情的轻重缓急安排到不同的就诊区域，决定进一步的处理。对救护车送来的病人或其他严重疾病的病人，分诊护士应主动到急诊大门口接待。在就诊过程中，护士要主动热情，做到心中有数，对病重紧急的病人及时通知有关医生和护士参加抢救，对尚未就诊的病人耐心做好解释工作，并在候诊过程中密切观察病情变化。 （二）病情评估 1．评估原则 突出重点，紧急评估和快速分类。 2．分诊评估运用的方法与技巧。 （10分析病人主诉：分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜做诊断。除耐心仔细地听取病人的主诉外，还要用眼、耳、鼻、手进行看、问、闻、触的初步评估，并使之成为一种观察病人的习惯。①用眼去看：主诉的症状表现程度如何，哪些症状病人未提到，观察病人的面色有无苍白、发绀、颈静脉有无怒张等。②用手去摸：测脉搏，了解心率、心律变化及周围血管的充盈度，探知皮温、毛细血管充盈度；触疼痛部位，，了解涉及及范围和程度。③用鼻去闻：病人是否有异样的呼吸气味，如酒精味、呼吸的酸味、化脓性伤口的气味等。④用耳去听：听病人的呼吸、咳嗽有无异常杂音或短促呼吸。此餐，诱导问诊可能使你得到最有价值的主诉，诱导问诊的基础在于护士的观察，用这种方法来证实可能的判断。 （2）Larry Weed的SOAP公式：①S（subjective ，主诉）：收集病人告诉的所有资料。②O（objective ，观察）：实际上看到的是什么。③A（assess，评估）：综合上述情况对病情进行分析与判断。④P（plan，计划）：组织抢救程度和进行专科分诊。 SOAP公式简单易记，有很多的实用效果，是分诊工作中常用的方法之一。 （3）PQRST公式：本公式常用于疼痛病人的评估。①P（provokes，诱因）：疼痛的诱因是什么，怎样可使之缓解，怎样会使之加重。②Q（quality，性质）：疼痛是怎样的，病人是否可以描述。③R（radiates，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射。④S（severity，程度）：疼痛的程度如何，如果把无疼痛至不能忍受的疼痛对应为1～10的数字，病人的疼痛相当于哪个数字。⑤T（time，时间）：疼痛的时间有多长，何时开始，何时终止，持续多长时间。 3．评估内容 （1）一般情况评估：包括年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口等评估。 （2）生命体征：包括气道、呼吸、循环、体温、有无出血。 （3）清醒程度：可用AVPU评分，评估双侧瞳孔变化，包括对光反应、大小、是否相等。AVPU方法是一种描述意识的简单方法：①A：警觉（alert）；②V：对声音刺激的反应（responds vocal stimuli）；③P：只对疼痛反应（responds only painful stimuli）；④U：无反应（unresponsive）。 格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale , GCS）是更详细的神经系统评估，它能快速、准确地监测病人。在分诊评估时比AVPU相对要繁琐，详见表3-3-1。 表3-3-1 GCS昏迷计分标准 睁眼反应（计分） 言语反应（计分） 运动反应（计分） 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼吸睁眼 3 答非所问 4 刺痛能定位 5 刺激睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛能躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲反应 3 不能发音 1 刺痛肢体过伸反就在 2 不能运动 1 （4）皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。 （5）不同病人的评估重点：①对头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状，评估双侧瞳孔。②对外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。③对急腹症病人应 评估腹痛的性质、持续的时间、部位、有无伴随症大辩论、年龄大者应排除心肺问题。④对疼痛病人要评估疼痛持续时间、部位及有无