死亡病例点评3.ppt

2.17.1.5.10:00入院-----2017.1.6.02:00死亡 邬玉辉，男，47岁，脑出血 24小时内入院死亡记录 入院情况。只是描述了左侧肢体的肌力肌张力情况，无右侧。与首次病程记录不一致。 西医诊断 3.颅内血肿穿刺引流术后 将本次入院后做的有创操作或手术作为入院诊断不符逻辑 24小时内入院死亡记录 诊疗经过：病情突变无具体时间。 无死亡原因分析。 首次病程记录 一般项目，于2017.1.5.10;40由门诊以“脑出血”入院与住院许可证的门诊初步诊断“脑梗塞”不一致。 首次病程记录 主诉与现病史及诊断有点出入 肢体活动不利。 脑出血的病人发病后多有血压明显身高，因颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷等。脑血栓形成患者一般意识清楚，只有当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，才出现意识障碍。脑栓塞多表现完全性瘫痪，发病急骤，意识障碍的有无取决于栓塞血管的大小及梗死的面积。 现在症的描述，标点符号使用不当，导致与体查不一致。 病例分型错误：入院时病情危险，医嘱已经告病危，那么病例分型应该为D型。 科主任（或副主任医师）查房 记录内容主要是对病情的分析和诊疗意见等。该记录只是简单的重复记录首次病志的内容。啰嗦，无病呻吟，筹字数。 术前小结 在内科病历中出现，不合适。该病人实质是一个有创操作应等同于胸腔穿刺等，应改成科内会诊记录更合适。 术后首次病程记录 不伦不类。应该书写有创操作记录（经皮颅内血肿穿刺引流记录）。 手术记录，只能是有创操作记录。在内科病历中出现，不妥。 手术同意书应该是有创操作知情同意书。 病程记录 2017.1.5.21:00病程记录：患者深昏迷，精神差，矛盾。 2017.1.6.03:08病程记录 应注明是抢救记录 颅内血肿穿刺引流术术前讨论记录： 湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范没有此手术名称，这是有创操作，所以此记录无必要。 疑难病例讨论 疑难病例讨论缺记录2字。参加人员记录专业技术职称不需写行政职务。 韩立波主治医师意见：去掉总结2字绝对不能将某位医师的意见作为总结意见来书写。 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论缺记录2字，格式及内容错误。病情摘要，成了具体记录，病例简要（主诉+入院诊断+治疗措施+症状控制情况+病情突变的抢救）讨论内容是简要，而且雷同。总结内容变成了分析 病危告知书 列举的并发症与临床诊断的疾病没有关联性，格式化(死板硬套），不做修改。 医嘱 依据病情危重，随时变化需要抢救或重症监护患者等此病人护理级别应是特级护理， 肿瘤科 冯明付，男，78岁，入院诊断：心力衰竭 肝癌 首页： 出院中（西）诊断与24小时内入院死亡记录不一致 24小时内入院死亡记录： 主诉为呼吸急促5小时 入院时情况描述：呼吸急促，张口呼吸，不能言语，意识模糊，出汗，等等显示急性肺损伤的濒临死亡状态。而死亡诊断为肺（肝）性脑病 不符。遗漏中度贫血、肺气肿的重要诊断。 主治医师查房记录 内容与格式未体现是上级医师查房记录。该记录先描述患者入院情况及检查结果回报，接着请示上级医师。 主治医师首次查房，D型病例 12小时内完成该病例入院时为病危，应该立即汇报，马上查房。内容应是补充的病史、体征结合检查结果的回报明确诊断（诊断依据）与鉴别诊断的分析与诊疗计划等。 记录时间由误：蒋恒主治医师20:10分赶往病房查看患者。该病人为2017年4月14日23:20入院，来记录时间为4月15日03:00 抢救记录 描述8:20出现颜面全身皮肤重度发绀昏迷休克等严重缺氧状态，上级医师到场，考虑呼吸循环衰竭，肺性脑病，治疗上给予保持呼吸道通畅，并给予哌拉西林舒巴坦及波尼松抗炎治疗。诊断与治疗不符。应该是气管插管并给予辅助呼吸 死亡病例讨论记录 未讨论，纯属个人臆想杜撰。 主持人：科主任谭世军主治医师，与事实不符 病例报告为何丽娟医师，而第一个讨论发言的人是谁？且死亡诊断中（西）不一致。 科室副主任蒋恒主治医师的分析简单粗暴， 经验教训：预防肝衰竭，早发现。。。乱写一通，此病人你没有诊断是肝衰竭呀。