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获得性brugada综合征 谭琛 Brugada 综合征是一种遗传性心律失常，是由于心肌离子通道基因突变使其功能异常导致的综合征。Brugada综合征有严格的诊断标准[1]:必须有心电图I型Brugada图形。同时具有下列5个其它标准中的一个。包括：①心室纤颤或多型性室性心动过速，②晕厥或夜间极度呼吸困难，③心脏电生理检查阳性，④家族成员有45岁以下猝死，⑤家族成员存在I型Brugada图形。其中Brugada样心电图则根据右胸导联V1-V3的任何一个或以上导联出现J波、T波及ST段的改变，分为三型[1]：I型(主要型)：穹隆型，表现为ST段抬高，J波或抬高的ST段顶峰0．2 mV，伴随T波倒置，ST段与T波之间极少有或无等电位线。Ⅱ型(次要型)：马鞍型，表现为ST段抬高顶峰也位于起始部。J波幅度0．2 mv产生下斜型ST段抬高，终末部抬高仍在基线上方≥O．1 mV，伴随直立或双向T波。Ⅲ型(三角型)：低马鞍型或低穹隆型，表现为右胸前导联J波幅度I0．2 mV．但ST段终末部抬高0．1 mV．其形态可以表现为“马鞍型”或“穹隆型”。以上几种分型可混合出现。Brugada 综合征的电生理机制：Brugada综合征的发病机制目前尚未完全阐述清楚，目前研究显示有3种可能的机制包括：局部心肌传导异常、局部心室肌除极异常和早期心室肌复极异常，使ST段抬高，形成Brugada波[2,3]。早期复极异常致使右室心外膜动作电位的顿挫，这是由于快速内向钠电流(INa)降低致瞬时外向钾电流（Ito）增强形成。Ito在心内膜和心外膜的分布存在差异，心外膜分布占优势，特别是右室流出道心外膜心肌。INa或ICa的减少导致Ito为主的外向电流占优势，引起心外膜动作电位的圆顶波丧失，动作电位时程显著缩短，而Ito分布较少的心内膜动作电位的平台期受影响较小，形成了心肌内外膜间跨壁电位差，导致ST段下斜型抬高。由于右室心外膜Ito较左室相对占优势，因此，Brugada波主要出现在右胸导联（V1-V3）。同时，壁内复极离散度明显增加可致2相折返。除了Ito、INa、ICa以外，其它参与动作电位2相平台期形成的离子流还包括ATP敏感的钾通道（IK-ATP）、延迟整流钾电流的缓慢激活及快速激活部分（IKs、IKr）两类外向钾电流。近年来发现，一些后天因素也可引起与Brugada 综合征相同的表现，称为获得性Brugada 综合征：即在动作电位1 相的末期持续增加外向电流的任何因素都可能增加或表现为ST段的抬高，使心电图出现与Brugada 综合征相同的表现。常见的影响因素包括药物，电解质，自主神经活性即体温等。药物抗心律失常药物:某些Brugada综合征的心电图有间歇表现的特点，在平时的心电图检测中不能发现异常。而在某些药物作用下才表现出来，称为药物激发试验。常用的药物有IC类抗心律失常药物，如氟卡胺，普罗帕酮[4,5]。有报道显示[6]一患者首次顿服匹西卡地100mg治疗阵发性心房颤动时心电图出现2：1的房扑并室内差异传导，且V1-V2表现为I型Brugada样心电图。该患者有晕厥先兆。推测可能出现了室性心律失常。IC类抗心律失常药物通过阻滞钠通道，使得Ito电流相对增强，而且如上所述右室心外膜Ito较左室及心内膜更具优势，使得右胸导联出现Brugada样ST段抬高。IA类抗心律失常药: 同样是钠通道阻滞剂，IA类药物也有类似的作用，如普罗卡因酰胺，阿义吗啉等[4]。但由于它们对钠通道的阻滞作用较IC类弱，因此此类药物引起的右胸导联ST段抬高也稍低。但值得一提的是奎尼丁尽管也是IA类药物，但其同时具有抑制钠通道及Ito 的作用，因此不能诱发出Brugada样心电图改变，反而用于Brugada综合征的治疗。钙离子拮抗剂：维拉帕米是可诱发Brugada综合征的钙离子阻滞剂[7]。同服地尔硫卓与5-单硝异山梨酯诱发出Brugada样心电图及室速。Fish[3]认为出现以上情况的细胞机制仍为内流电流如INa，Ica减少或外流电流如Ito, IK-ATP增强，致使心外膜动作电位第二上升支缓慢，最终使动作电位的穹窿消失。钙离子拮抗剂使得本来存在钠通道缺陷者的心外膜动作电位穹窿消失，显现出ST段抬高。抗抑郁药：三环类抗抑郁药物可引起QT延长已众所周知，然而有报道显示阿密曲替林在治疗剂量或过量时均可能引发I型Brugada样心电图改变及QRS的明显增宽[8]。而应用去甲阿米替林还引起与I型Brugada相关的室颤。在对系列过量应用三环类抗抑郁药物的观察中[9,10]，10.5%- 15%的患者表现出Brugada样心电图，而一例反复出现室颤死亡。四环类抗抑郁药物如马普替林、吩噻嗪类如奋乃静等以及其他的如5-HT再吸收抑制剂氟西汀均可诱发出Brugada样心电图。这些药物均通