甘露醇AKI.ppt

AKI时还能使用甘露醇吗？ 甘露醇被广泛用于治疗各种原因引起的脑水肿，防止颅内压增高引起的脑血流减少及可能发生的脑疝，是目前临床上降颅压的首选药物。相对于甘露醇的积极作用，其最严重的并发症是对肾脏的损害，临床如应用不当可引起严重肾脏功能损害，甚至肾功衰竭。近年来甘露醇可引起急性肾损害已成为医学界共识。可能由于既往对ARF的诊断标准不统一，甘露醇导致ARF的发生率为0．45％～35．00％，差异较大。 甘露醇致AKI的易感人群为高龄、脑血管病患者、原有肾脏病及高血压、糖尿病等患者。其本身存在肾脏功能储备不足或存在肾损伤的高危因素，研究表明脑卒中后应激性肾素-血管紧张素、儿茶酚胺增加，使血管痉挛，血流量减少，出现缺血性肾损害；脑外伤患者是发生急性肾损伤(AKI)的高危人群，发生率在1．5％～18．1%，其原因可能与肾脏缺血缺氧、炎性反应、植物神经功能紊乱等有关，研究显示，脑外伤患者SIRS的发生率极高，SIRS与AKI的发生显著相关，甚至可能发展为多器官功能衰竭。 AKI时还能使用甘露醇吗？ 如果能使用，怎么用？ 甘露醇药理作用 甘露醇是一种己六醇，其相对分子质量为182， PH值为5-7，为渗透性脱水剂，作用相对稳定。 甘露醇静脉注入机体后，它不易通过毛细血管渗入组织，主要分布在细胞外液，在体内基本不被代谢，90％以上以原形经肾脏排泄，可以迅速增加血浆渗透压，形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织中移向血循环，从而减轻脑水肿、降低颅内压。经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，通过渗透性利尿作用，阻碍肾小管对水的再吸收，将水分由肾脏排出体外。同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用，使细胞内外液量减少，达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元。 甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收的作用，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。 此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环。 甘露醇副作用 临床实践证明，甘露醇除了能引起电解质紊乱，诱发或加重心衰，肾功不全、甚至肾功能衰竭及过敏反应外还具有下列并发症： 使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。 颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。 与甘露醇相关的肾损害 甘露醇的肾毒性作用主要是对肾小管的损伤，即所谓“渗透性肾病”，在形态学上表现为近端小管细胞肿胀、空泡形成。除甘露醇外，羟乙基淀粉、右旋糖酐、造影剂等也可能引起渗透性肾病，导致AKI的发生，甚至可发展为慢性肾脏病(CKD)。早在上世纪30年代，就有学者首次描述了因静脉输注高渗蔗糖溶液而出现类似的肾脏损害。1951年Allen首次提出“渗透性肾病”，并且认为空泡形成是由于管腔与小管细胞之间存在渗透梯度所致。60年代，在动物实验研究中发现，输注甘露醇后近端小管出现类似“渗透性肾病”的表现，而小管空泡化程度与甘露醇输注总量有关，同时使用呋塞米存在协同作用。 与甘露醇相关的肾损害 虽然甘露醇对肾功能损害的机制未明确，但综合各种文献资料，可能与下列因素有关： 1、血液中的甘露醇经肾小球滤过后，在近端肾小管腔内形成高渗透压梯度，致肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性以致坏死、肾小管闭塞引起渗透性肾病。 2、甘露醇在肾小管虽然可以提高原尿的渗透压，但也导致肾小管产生结晶，阻塞肾小管，使肾小管内压