甲状腺再手术治疗.ppt

关于淋巴结清扫 建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。 2012分化型甲状腺癌放射碘治疗 典型病例:患者女，53岁。2002年7月无意中发现右颈部肿物，约枣样大小，于老区某医院行右叶切除术，术后病理为甲状腺乳头状癌，术后口服甲状腺素片。07年因肿瘤复发于新乡医学院第一附属医院手术治疗，（具体术式不详）术后出现声音嘶哑。术后继续口服甲状腺素片。2009年9月21日因发现颈部包块于老区肿瘤医院手术治疗。术后病理：淋巴结内乳头状癌转移。于2009年9月28日来我院就诊，入住肿瘤内科，拟行碘131治疗，因发现右颈部肿物，大小约1X1.5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。于2009年10月15日行右颈部肿物切除术。术中见肿块侵及右颈部血管，行姑息性切除。术后病理：颈部淋巴结及结缔组织慢性炎。术后口服甲状腺素片，拒绝放射碘治疗。2012年10月15日因发现右颈部包块半月，再次来我院治疗，查体右侧胸锁乳突肌内侧3X3厘米质硬肿物，边界欠清活动差。于2012年10月24日手术治疗，术中见肿物大小约4X3厘米，位于颈动脉鞘前内方，颈动脉鞘受侵，颈内静脉向外推移，侵及表面颈前肌。于肿物内下方可见一淋巴结组织样肿物。切除2块肿物送检均示：甲状腺乳头状癌组织。2012年11月9日行碘131治疗，2013年3月行静态显像示极少量甲状腺组织，给与第二次碘131治疗，现病人状态良好，定期复查中。 甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.分化型甲状腺腺癌如果治疗得当,预后很好,10年生存率在90%以上.但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。）. DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。但是如果首次外科治疗不及时或治疗方式选择不发,相当一部分病人会发生复发或转移,甚至死亡。 虽然近年来甲状腺癌的外科治疗原则已经趋势于规范,但临床上仍常常遇到因首次外科治疗方法不当而就诊的病人或术后复发的病人,这些病人往往需要再次手术治疗.鉴于甲状腺癌的再次手术具有一定特殊性,现将再次手术治疗的有关问题探险讨如下: 甲状腺癌再次手术的常见情况: 首次手术术式选择不当，切除范围不够而造成残癌或疑残癌。 甲状腺癌术后局部复发或颈部淋巴结转移。 分化型甲状腺癌术后发生远处转移时，为提高针对转移灶的内照射治疗效果应将残余的腺体全部切除。 我们在临床上遇到仅行患侧腺叶切除病人在首次手术后数月或数年发生复发或转移。因此强调对确诊为甲状腺癌的病人不应采取患侧叶部分切除或肿瘤挖除术。这样做只会贻误治疗时机，甚至导致病人死亡。对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。对术前经细针穿针抽吸细胞学检查或术中冰冻切片确诊的甲状腺癌病人采用甲状腺癌的标准术式治疗。 正确选择术式 建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。 颈部淋巴结分区 美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）将颈部淋巴结分为七个区 Ⅰ区：颏下及下颌下淋巴结（下颌骨—舌骨） Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结（颅底—舌骨） Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结（舌骨—环状软骨） Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结（环状软骨—锁骨） Ⅴ区：颈后三角淋巴结（胸锁乳突肌—斜方肌） Ⅵ区：颈前中央区淋巴结（舌骨—胸骨上） Ⅶ区：上纵膈