血管移植物感染的防治策略.docx

血管移植物感染的防治策略?复旦大学附属中山医院血管外科：方征东???符伟国1???? 近年来，尽管血管腔内治疗得到迅速发展，但传统的血管移植手术仍是处理心血管疾病的重要手段，尤其对于治疗周围血管疾病目前还处于不可替代的地位。移植物感染是血管移植术后少见并发症，目前报道的发生率约为1～6%[1]，我科统计近20年资料发生率为1.14%[2]。虽然术后移植物感染发生率不是很高，但产生的危害非常大，可以导致器官功能丧失、截肢，甚至危及生命，主动脉移植物发生感染引起的死亡率可达33～58%，腹股沟区移植物感染引起的死亡率相对较低，但可导致79%下肢截肢率[3]。因此如何防治血管移植物感染是我们必须面对的重要课题之一。?血管移植物感染的微生物学????血管移植物感染大部分是细菌感染引起，少部分是真菌、衣原体等引起。早期研究表明，金黄色葡萄球菌占所有感染的近50%，近来，引起感染的细菌谱有了明显改变，凝固酶阴性的表皮葡萄球菌已上升为主要致病菌。随着抗生素的广泛使用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染比例也明显上升，2000年Nasim[4]统计发现，在英国血管外科手术切口及移植物感染中，MRSA感染所占比例已上升至63%。由于细菌破坏机制不同，感染引起的结果也不尽相同[3]：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌产生的蛋白酶能够破坏吻合口部位的胶原和弹力纤维，容易引起宿主血管壁坏死，导致吻合口出血乃至动脉破裂的严重后果；而表皮葡萄球菌为正常皮肤共生菌，毒力和侵袭能力较弱，感染引起的组织破坏常局限在移植物临近部位，表皮葡萄球菌还可在移植物表面产生多糖样生物膜，这种生物膜帮助细菌逃避宿主白细胞的吞噬及抗生素的杀伤作用，并允许微生物黏附在人工移植物表面和空隙中，从而引起移植物的慢性感染或潜伏感染。?血管移植物感染的危险因素一?病人自身因素????目前已比较明确，对于那些常并存糖尿病、尿毒症、黄疸、肥胖、服用类固醇药物、或免疫力受损的高龄病人，行血管移植后，移植物感染的机率明显增高。下肢缺血引起的下肢感染、蜂窝织炎、坏疽、感染性溃疡也是血管移植物感染的危险因素。二?手术部位????血管移植物感染与邻近部位的表浅感染及切口感染明显相关。在腹股沟区行血管移植手术，移植物的感染机率明显高于较其它部位，因为这一部位易受临近的会阴区污染，而且较多的皮肤皱褶有利于细菌定植，丰富的淋巴管也易导致术后淋巴液渗出。股动脉造影术后的腹股沟区血肿也可增加血管移植物感染的风险，因此对于介入联合开放手术者，延长两次手术时间的间隔，可能对降低移植物感染有益。三?手术相关因素????腹主动脉瘤破裂、急性肢体缺血等急诊病人，行血管移植可增加移植物感染的机会。另外，多次手术、手术时间过长、切口和移植物反复探查都有增加移植物感染的风险，应尽量避免。四?移植物种类????移植物种类也是决定移植物感染的一重要因素。血管移植物主要发生在人工血管，自体静脉因对感染有内在抵抗性，发生感染的机率相对低很多。人工血管感染的首要事件是细菌黏附，由于移植物材料的成分不同，细菌在材料上的黏附能力也不同，从而影响移植物感染的风险。有体外试验表明，细菌在编织型的Dacron人工血管上黏附能力高于ePTFE人工血管10到100倍，但临床统计中还没有发现两者有如此巨大的差异。?血管移植物感染的诊断????血管移植物感染的诊断主要依据临床症状、微生物学检查及影像学检查做出。一?临床症状????移植物感染根据术后发生时间可分为早期感染（＜4月）和后期感染（＞4月）。早期感染常表现为全身中毒症状(高热、白细胞计数升高)，切口区出现红、肿、疼痛，引流出脓性液体，移植物血栓形成，吻合口出血等。后期感染缺乏特异性症状，多为移植物并发症的表现（假性动脉瘤、移植物肠瘘），白细胞升高不明显，但血沉常加快，当感染进展时，常有局部表现：移植物表面皮肤的红肿、疼痛，移植物周围肿块及窦道形成。二?试验室检查????试验室检查多表现非特征性的炎症表现：白细胞计数升高、血沉增快、C-反应蛋白(CRP)升高等。取出的移植物或其周围穿刺出的积液细菌培养呈阳性是移植物感染的直接证据，还可为临床选择抗生素提供依据。但感染的微生物通常包被在由多糖基质组成的生物膜里，移植物周围的渗液通常仅表现有白细胞升高，难以分离出致病菌，采用肉汤培养或超声处理移植物等方法可提高细菌检出的阳性率。血液等体液培养也可起到辅助诊断作用，但由于抗生素的广泛应用，尤其在晚期感染病人中，这些检查常为阴性。另外，分子生物学方法PCR对提高致病菌的诊断起重要作用。三?影像学检查????目前影像学检查是诊断移植物感染的一种重要方法。影像学检查能够识别移植物周围的积液、炎症反应，并能在其指导下行积液的穿刺、引流，以明确诊断、指导治疗。常使用的影像学诊断方法有：?CT，MRI，超声，窦道