自闭症儿童行为评量表(CLAC GRAM).doc

自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM） 儿童姓名： 性别：男、女 生日： 年 月 日 实足年龄： 岁 月 就读机构： 地址： 电话： 监护人姓名： 地址： 电话： 家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人 发现异常时期： 内容： 咨询就医情况： 1. 年 月~ 年 月 医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 2. 年 月~ 年 月 医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 3. 年 月~ 年 月 医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 评估者姓名： 初评日期 年 月 日 复评日期 年 月 日（第 次） 〔 生活自理 〕 欲食习惯 1．自理程度 口 ① 需全面由他人喂食 口 ② 需由他人喂食，但偶尔会动手抓食 口 ③ 需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子 口 ④ 自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外 口 ⑤ 能自己进食 2．偏食 口 ① 对吃无兴趣（缺乏吃的意欲） 口 ② 不喜欢正餐的食物 口 ③ 只吃某些特定食物 口 ④ 对食物有明显的喜恶 口 ⑤ 几乎无偏食现象 3．饮食时间 口 ① 每天进食时间、次数皆不规则 口 ② 每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃） 口 ③ 有自己进食的时间 口 ④ 和家人一起用餐，但途中会站起来走动 口 ⑤ 和家人一起好好地用餐 排 泄 4．小便（白天） 口 ① 需使用尿布 口 ② 有小便训练，但一不注意就尿在裤子上 口 ③ 有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助 口 ④ 有便意时会自行如厠，但需部分协助 口 ⑤ 能自己处理小便 5．大 便 口 ①需使用尿布 口 ②有大便训练，但不留意时就排在裤上 口 ③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助 口 ④有便意时会自行如厠，但需部分协助 口 ⑤能自己处理大便 睡 眠 口 睡眠时间很长，约 口 睡眠时间很短，约 口 容易入睡 口 睡不安稳，常会醒来或哭闹 口 其他 6．穿脱衣服 口 ① 需全面协助 口 ② 能自己脱衣但不会穿上 口 ③ 能扣按扣 口 ④ 能扣钮扣，但有时需部分协助 口 ⑤ 能自己穿脱衣服 [游 戏] 请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)