特殊儿童行为评量表(CLAC GRAM).doc

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特殊儿童行为评量表(CLAC GRAM)

特殊儿童行为评量表(CLAC GRAM) 儿童姓名: 性别:男、女 生日: 年 月 日 实足年龄: 岁 月 家庭成员:祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人 发现异常时期: 内容: 咨询就医情况: 1. 年 月~ 年 月 医院、机构名: 诊断名称或指导内容: 2. 年 月~ 年 月 医院、机构名: 诊断名称或指导内容: 3. 年 月~ 年 月 医院、机构名: 诊断名称或指导内容: 评估者姓名: 初评日期 年 月 日 复评日期 年 月 日(第 次) 〔 生活自理 〕 欲食习惯 1.自理程度 口 ① 需全面由他人喂食 口 ② 需由他人喂食,但偶尔会动手抓食 口 ③ 需由他人喂食,但偶尔会使用汤匙或筷子 口 ④ 自己拿筷子或汤匙进食,但食物会泼洒在外 口 ⑤ 能自己进食 2.偏食 口 ① 对吃无兴趣(缺乏吃的意欲) 口 ② 不喜欢正餐的食物 口 ③ 只吃某些特定食物 口 ④ 对食物有明显的喜恶 口 ⑤ 几乎无偏食现象 3.饮食时间 口 ① 每天进食时间、次数皆不规则 口 ② 每天进食次数固定,时间则不定(想吃时就吃) 口 ③ 有自己进食的时间 口 ④ 和家人一起用餐,但途中会站起来走动 口 ⑤ 和家人一起好好地用餐 排 泄 4.小便(白天) 口 ① 需使用尿布 口 ② 有小便训练,但一不注意就尿在裤子上 口 ③ 有小便训练,且自己有便意时会做意思表示,但需他人全面协助 口 ④ 有便意时会自行如厠,但需部分协助 口 ⑤ 能自己处理小便 5.大 便 口 ①需使用尿布 口 ②有大便训练,但不留意时就排在裤上 口 ③有大便训练,且有便意时会做意思表示,但需他人全面协助 口 ④有便意时会自行如厠,但需部分协助 口 ⑤能自己处理大便 睡 眠 口 睡眠时间很长,约 口 睡眠时间很短,约 口 容易入睡 口 睡不安稳,常会醒来或哭闹 口 其他 6.穿脱衣服 口 ① 需全面协助 口 ② 能自己脱衣但不会穿上 口 ③ 能扣按扣 口 ④ 能扣钮扣,但有时需部分协助 口 ⑤ 能自己穿脱衣服 [游 戏] 请先针对下列各项作答(在适当处打√,并具体记下玩法) 完全不玩 偶尔玩 经常玩 玩法 A .水 口 口 口 ( ) .玩偶类 口 口 口 ( ) .乐器类 口 口 口 ( ) .书籍 口 口 口 ( ) .积木类 口 口 口 (

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