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特殊儿童行为评量表(CLAC GRAM)
特殊儿童行为评量表(CLAC GRAM)
儿童姓名: 性别:男、女 生日: 年 月 日 实足年龄: 岁 月
家庭成员:祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人
发现异常时期: 内容:
咨询就医情况:
1. 年 月~ 年 月
医院、机构名:
诊断名称或指导内容:
2. 年 月~ 年 月
医院、机构名:
诊断名称或指导内容:
3. 年 月~ 年 月
医院、机构名:
诊断名称或指导内容:
评估者姓名: 初评日期 年 月 日
复评日期 年 月 日(第 次)
〔 生活自理 〕
欲食习惯
1.自理程度
口 ① 需全面由他人喂食
口 ② 需由他人喂食,但偶尔会动手抓食
口 ③ 需由他人喂食,但偶尔会使用汤匙或筷子
口 ④ 自己拿筷子或汤匙进食,但食物会泼洒在外
口 ⑤ 能自己进食
2.偏食
口 ① 对吃无兴趣(缺乏吃的意欲)
口 ② 不喜欢正餐的食物
口 ③ 只吃某些特定食物
口 ④ 对食物有明显的喜恶
口 ⑤ 几乎无偏食现象
3.饮食时间
口 ① 每天进食时间、次数皆不规则
口 ② 每天进食次数固定,时间则不定(想吃时就吃)
口 ③ 有自己进食的时间
口 ④ 和家人一起用餐,但途中会站起来走动
口 ⑤ 和家人一起好好地用餐
排 泄
4.小便(白天)
口 ① 需使用尿布
口 ② 有小便训练,但一不注意就尿在裤子上
口 ③ 有小便训练,且自己有便意时会做意思表示,但需他人全面协助
口 ④ 有便意时会自行如厠,但需部分协助
口 ⑤ 能自己处理小便
5.大 便
口 ①需使用尿布
口 ②有大便训练,但不留意时就排在裤上
口 ③有大便训练,且有便意时会做意思表示,但需他人全面协助
口 ④有便意时会自行如厠,但需部分协助
口 ⑤能自己处理大便
睡 眠
口 睡眠时间很长,约
口 睡眠时间很短,约
口 容易入睡
口 睡不安稳,常会醒来或哭闹
口 其他
6.穿脱衣服
口 ① 需全面协助
口 ② 能自己脱衣但不会穿上
口 ③ 能扣按扣
口 ④ 能扣钮扣,但有时需部分协助
口 ⑤ 能自己穿脱衣服
[游 戏]
请先针对下列各项作答(在适当处打√,并具体记下玩法)
完全不玩 偶尔玩 经常玩 玩法
A .水 口 口 口 ( )
.玩偶类 口 口 口 ( )
.乐器类 口 口 口 ( )
.书籍 口 口 口 ( )
.积木类 口 口 口 (
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