药品经营企业登记表.doc

编号： 药品经营企业登记表 企业名称 填报时间： 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 经营地址 邮政编码 仓库地址 联系电话 GSP证书编号 许可证编号 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 经营范围 所在区域 县城以上（含县城） □ 乡镇 □ 乡镇以下 □ 姓名 学历 专业 职称 是否是执业药师 从事药品经营管理工作年限 身份证编号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量机构 负责人 药学技术人员（填写不下可另附页） 执 业 药 师 姓名 学历 专业 从事岗位 注册单位及编号 身份证编号 其 它 药 学 人 员 姓名 学历 专业 职称 从事岗位 身份证编号 从业人员、业务人员情况（填写不下可另附页） 姓名 年龄 性别 学历 职称 从事岗位 身份证编号 质量管理机构情况 部门 人数 其中执业 药师人数 药师以上人数（除执业药师以外） 药师以下 人数 无药学技术职称人数 质量管理部门 质量验收组 质量养护组 经营场所质量管理、仓库的设施等主要情况 经营场所 建筑面积 ㎡ 计算机情况 使用部门 数量 型号 购进记录用 销售记录用 开单用 服务器 其他设施设备 质量管理 机构 养护室建筑面积 ㎡ 计算机台数 使用部门 数量 型号 质量管理组 入库验收记录用 出库复核记录用 养护仪器设备 仪器设备名称 型号 合格证号 检定日期 仓 库 仓库所有权 自有 □ 　　 租赁　□ 租赁单位 租赁 年限 年 租赁时间 年 月-- 年 月 建筑面积 ㎡ 阴凉库 ㎡ 常温库 ㎡ 冷库 ㎡ 中药材库常温 ㎡ 阴凉 ㎡ 中药饮片库常温 ㎡ 阴凉 ㎡ 设施设备名称 型号 使用地点 运 输 能 力 车辆 型号 使用部门 法定代表人签字: 年 月 日