超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用.ppt

超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用 解放军总医院心内科 智 光 张小娟 心衰病人存在心脏机械收缩的不同步性 现有研究证明：心力衰竭的患者存在心脏机械收缩的不同步性，心脏再同步化治疗(CRT)可以改善心脏机械收缩不同步，改善心衰临床症状、降低心衰再住院率以及降低死亡率等。 超声心动图可用于检测心脏收缩的不同步性 超声心动图新技术可以用于评估心脏不同步，对CRT治疗起搏器安放位置的选择、起搏器参数的最佳设置、起搏器术后疗效的评估有着重要的指导意义， 新近出现的二维斑点跟踪和速度向量成像技术是新近发展起来的研究心肌力学、分析局部心功能的新技术，可以为CRT治疗提供准确、全面的信息，为评价心脏再同步化的新方法。 2005 ESC心衰指南和美国ACC/AHA 心衰指南均将CRT 列为起搏器治疗的I 类适应证。 CRT治疗的适应征： 已接受强化的药物治疗但症状仍未改善 QRS ≥120 ms、 LVEF ≤ 35 %、左心室舒张末内径55mm、 左室收缩不同步、 N YHA 分级Ⅲ或Ⅳ级的患者。 超声对心脏不同步的检测方法 如何对患者术前左室收缩不同步更准确的评价，及术后如何更好的优化起搏器的工作状态，这对于提高CRT的疗效至关重要。超声心动图在CRT治疗中以其无创性和可重复性的特点可用于CRT治疗的适应症选择的指导，及优化和评价CRT治疗的效果，成为研究心脏收缩不同步的重要工具。 用于CRT不同步性评估的超声新技术 二维超声心动图 可直观观察心室肌的不同步运动，但由于时间分辨率低，评价心肌的不同步运动敏感性较低。 二维超声观察左室壁收缩不同步 二维超声观察左室壁收缩不同步 M型超声心动图 测定间隔和后壁的延迟(septal-to-posterior wall motion delay, SPWMD)来评价室内的不同步运动。 SPWMD≥130ms对于识别CRT的中长期疗效有很好的阴性预测值，能应用于识别患者能否受益于CRT。 室壁运动障碍时无法准确评估， 只能提供室间隔与后壁二个壁段的同步性，难以得到其它部位的同步性信息，不能准确识别心室内的不同步。 室间隔与左室后壁同步 室间隔与左室后壁不同步 多普勒超声心动图 脉冲多普勒评价心脏不同步可以分析下列心脏不同步的指标： (1)房室间不同步：左室舒张期充盈时间 40% R-R 间期；二尖瓣脉冲多普勒显示E-A 峰融合，或A峰提前被截；二尖瓣收缩期前返流(舒张期返流) 。 (2)左右室间不同步：主动脉瓣与肺动脉瓣射血前期( PET)相差≥40ms。 （3）测定心室排血量：血流多普勒也可以通过测量主动脉速度时间积分（VTI）、左心室压力上升最大速率dp/dtmax、二尖瓣反流等参数评价血流动力学变化，优化房室间期和左、右心室起搏间期。 PW测定PA和A血流频谱估测左、右心室不同步 主动脉血流频谱 肺动脉血流频谱 组织多普勒技术 包括组织多普勒成像(tissue Doppler imaging , TDI) ，及在其基础上发展起来的组织追踪显像（tissue tracking，TT）[4]、应变率显像 ( strain rate imaging , SRI)[7] 、组织同步化显像(tissue synchronization imaging , TSI)。TDI能精确的定量分析机械不同步、左心室整体和局部的功能，在CRT中得到了广泛的应用 Yu等比较了TDI 3种显像模式即组织速度显像、组织位移显像和应变显像在CRT3个月后预测左室重构逆转的价值。 入选了55例接受CRT治疗的心衰患者。结果发现组织速度显像的所有变量都能预测左室重构逆转，但预测价值最大的是左室12节段速度。组织位移显像中，只有左室12节段位移与左室收缩末容积和射血分数相关。未发现应变显像有很好的预测价值。故组织速度显像在评价CRT后逆转左室重构方面优于组织位移显像和应变显像。 实时三维超声心动图 实时三维超声心动图可以克服二维超声的不足，在同一心动周期同时显示左室各节段，并评价各节段容积的变化规律，以此探讨左室收缩的机械同步性。此项技术通过定量比较左室各节段自QRS起点到各节段最小容积的时间间期,以期直接定量和比较各节段的最大收缩(峰缩)时值。 实时三维超声心动图 Kim等应用三维心脏超声研究15例重症CHF并宽QRS波患者植入双室同步起搏器1周后心脏各项指标变化情况，结果提示实时三维可用于预测CRT的疗效。 舒先红等研究显示，实时三维超声心动图及其在机定量技术不仅能够简便快速地评价左室整体容积和LVEF，而且能够定量分析左室各节段的容积及其随时间变化的规律。 二维微点追踪超声