2010中医执考内科学辅导 _第三十二单元　水肿.doc

第三十二单元　水肿细目一：概述 　　一、水肿的概念及源流　　1.水肿的概念　　水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。　　2.水肿的源流　　本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。其病因病机，《素问·水热穴论》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。《金匮要略》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上提出了发汗、利尿治法的适应证：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”《备急千金要方》首次提出了水肿必须忌盐。宋代严用和《济生方》云：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大便多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”此外，严用和对于水肿的治疗，又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法，使水肿的治法更为完备。《仁斋直指方·虚肿方论》创立活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梃《医学入门》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。　　二、《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识；《素问·汤液醪醴论》对水肿治则的认识　　《丹溪心法·水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则。　　三、水肿与西医病名的关系　　本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。　　 细目二：病因病机 　　一、水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系　　水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。　　基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。病理性质有阴水、阳水之分，阳水属实，阴水属虚或虚实夹杂。阴水失治、误治，损伤脾肾，可转化成阴水；阴水复感外邪或饮食不节，使肿势加剧，呈现阴水的证候，而成本虚标实之证。此外，风水相搏之证，若风去湿留可转化为水湿浸渍证。　　二、因风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等因素导致水肿的病因病理　　1.风邪：风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。　　2.湿毒：肌肤患痈疡疮毒，火热湿毒内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。　　3.水湿：久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。　　4.饮食：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；另因生活饥馑，饮食不足，或饮食失于调摄，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。　　5.久病劳欲：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度、纵欲无节、生育过多、久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。　　 细目三：诊断 　　水肿的诊断要点　　1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。　　2.轻者仅眼睃或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。　　3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。　　 细目四：辨证论治 　　一、以阴阳为纲的辨证要点　　水肿病证首先须辨阳水、阴水。　　阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。　　阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。　　二、水肿的治疗原则　　发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。阳水应发汗、利水、解毒或攻逐，以驱邪为主，同时配合清热化湿，健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。　　三、风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾阳衰微、瘀水互结等证候的主症、治法和方药　　　　1.风水相搏证　　主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒