2010营养指南.ppt

供给途径金标准的改变 Golden standard 供给途径金标准的改变 Golden standard PN营养指南 肠内营养在克罗恩病治疗中的地位 CD营养治疗的必要性 儿童CD的营养治疗-国际共识 成人CD的营养治疗 肝脏具有强大的储备功能当肝脏受到严重损害 营养问题  蛋白－能量营养不良 （protein energy malnutrition，PEM） 进行性加重的PEM本身就构成对肝脏结构和功能的损害，也是导致肝脏疾病进入终末期（end stage liver disease，ESLD）的重要因素 ESLD患者有多方面的代谢异常： 热量和营养素摄入不足 肠道消化和吸收功能障碍 糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱ESLD患者普遍存在营养不良，其发病率可高达80％。PEM的发生率与严重程度与肝脏功能的失代偿程度呈正相关。 意大利： 慢性肝硬化患者PEM：20% （肝功能指标基本正常） 重度失代偿患者PEM ：60% 等待肝移植者，几乎100%的存在营养不良。 肝功能不全时的能量和营养需求 非随机前瞻性研究表明，35~40kcal/kg.d的热量摄入对肝功能不全患者的营养状况是必须的。 2004年发表的随机对照研究表明，即使在肝性脑病患者，大部分患者对于1.2~1.5g/kg.d的蛋白摄入量亦能很好耐受，并未导致神经精神或其他并发症增加。 2 2003和2005年分别有2个大样本随机双盲对照研究发表。对肝硬化患者口服支链氨基酸，能延缓肝功能不全的发生，并可延长无症状生存时间。 肝硬化患者的肠道菌群改变 肠蠕动减慢，微绒毛损伤，肠道清除能力下降。 运动减弱，分泌减少，顺性机械排空下降。 抗体（如IgA）、溶菌酶、粘液分泌减少。 肠道淤血、水肿，局部抵抗力下降。 肠粘膜内pH下降，肠腔pH上升，影响细菌生长。 肠腔内胆盐缺乏。 肠道功能紊乱、腹泻等细菌定植、繁殖受阻。 营养不良和抗生素的使用。 肝脏疾病的肠内营养 有RCT证据表明，当患者经饮食摄入不能达到营养需要量时，肠内营养支持能改善患者的临床结局。 对肝硬化失代偿合并肝性脑病的患者，含BCAA的肠内营养能改善患者的临床结局。 肠内营养支持的目标是达到足够的摄入量，若经口服途径难以达到，则应考虑管饲。 存在腹水、凝血功能障碍、门脉高压的患者，经皮胃造瘘置管（PEG）有很高的并发症风险。 肝硬化（国内） 1.推荐采用NRS2000工具对肝脏疾病患者进行 营养风险筛查。（A） 2.肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是： 热量35kcal/kg.d~40kcal/kg.d。（D） 3.存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以 肠内营养。（A） 肝硬化（国内） 4. 存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有BCAA肠内营养。（A） 5. 由于存在较高的并发症风险，不推荐在肝脏疾病患者应用PEG。（D） 6. 对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者，推荐给以肠外营养。（B） 7. 存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充BCAA。（C） 肝硬化（国内） 8. 不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA（D） 9. 对于肝脏移植受者，推荐采用NRS工具进行营养风险筛查（A）对有营养风险的患者，应该制定营养计划，进行营养支持。（A） 10. 肝脏移植受者术前的营养支持原则参照上述ESLD的推荐意见。（C） 11. 肝脏移植受者术后应在血流动力学稳定后方开始考虑营养支持。（A） 12. 推荐在肝脏移植受者术后优先进行肠内营养支持（B） 13.支持途径可选择鼻胃管、鼻肠管或经空肠造瘘。（D） 肝硬化（ESPEN 2009） 1．进食或者EN不能提供充足营养的中、重度肝硬化病人，推荐立即开始PN（C）。 肝硬化病人通过进食或者EN能够得到充分喂养，但又必须暂时避开食物（包括夜间禁食）超过12h时，要给与静脉输注葡萄糖2-3g/kg.d。禁食超过72h要进行TPN（C）。 2 ．肝硬化病人如果通过口进食/EN不能得到充分的营养时，如需手术则应开始术后早期PN（A）。 3 ．肝移植术后病人应接受早期术后营养；