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Update in Thyroidology 2010中文翻译
2010甲状腺进展
甲状腺结节与肿瘤
Guth等人对德国汉堡市635名居民(女性占33%,男性占67%)进行甲状腺B超(13MHZ敏感传感器)检查。甲状腺肿大及甲状腺结节的发病率呈现年龄相关的增长趋势。人群中68%被发现有甲状腺结节,甲状腺结节中小于5mm的占37%,5-10mm的占37%,26%大于10mm。其中未发现恶性肿瘤。当年龄超过60岁时,男性结节的发生率接近同龄女性。这些数据与1994年关于Los Angeles甲状腺结节高患病率的报道相似。
分化型甲状腺癌的发生率增加,这可能与多种影像学检测无意间发现了更多小甲状腺乳头状癌(PTC)有关。但根据国家癌症学会癌症流病及结局调查(SEER),1998至2005年数据显示,所有尺寸的肿瘤患病率都确有增长,尽管小于1cm的甲状腺乳头状肿瘤幅度最大。作者提出单独用检查手段的发展不能解释这种增长,并建议对环境影响因子进行调查研究。另一项基于统一数据库的研究对1980-2005的数据进行分析,也得出了相似的结论。这些研究与2006年另一项针对1973-2002年甲状腺癌进行的研究结论相反,该研究中作者指出此期间患病率增加了2.4倍是由亚临床病变的检出造成,而不是甲状腺癌真的出现了增长。
甲状腺细针穿刺活检已经成为甲状腺癌的主要诊断手段。但相当大一部分,大约有1/4不能进行细胞学分类,而另有5-10%的穿刺不能获得有用的细胞型进行诊断。 为改进甲状腺癌的诊断,去年有一些研究实施了癌基因的分子检测。甲状腺乳头状癌常存在BRAF, RET/PTC或 RAS基因突变,在70%甲状腺癌的患者中存在这些突变,而且基本互斥。近80%甲状腺滤泡状癌存在RAS或PAX8/PPARγ突变。利用FNA样品提取DNA及RNA,Nikiforov 等人进行了BRAF V600E, NRAS, HRAS和KRAS的突变检测和RET/PTC1, RET/ PTC3、PAX8/PPAR的重排分析。一项针对328名患者470FNA样本进行前瞻性研究发现了32个突变。在FNA诊断不明确而进行了甲状腺切除术的51名患者,20例(39%)发现癌症;15例(29%)存在突变病例均证实为癌症。12例穿刺阴性接受手术的患者4例存在癌基因突变,其中3例证实有癌症。1例存在RAS突变的患者患有滤泡状腺瘤。BRAF V600E是待检基因中突变最多的。原先认为在滤泡状癌中出现的RAS基因突变在更多时候提示了乳头状癌的诊断而不是滤泡状癌。存在RAS突变的乳头状癌通过组织病理检测诊断为滤泡变异性乳头状癌。同单用细胞学相比,在FNA中加用分子分析极大地提高了甲状腺癌精确诊断的敏感性和特异性。
一组意大利科研人员利用上述实验相同的标志物对FNA材料进行了分子诊断,但实验策略不同。通过临床表现和235个结节的FNA结果,179例患者被预选接受手术。对这些患者再次进行FNA细胞学及分子标志物的检查,在细胞学可疑的54例中37例存在突变;87例细胞学良性的结节中9例存在突变,其中有2例存在RAS突变的结节证实为滤泡状腺瘤;细胞学不确定的41例中7例存在突变,其中6例为PTC在53例细胞学依据不充分的结节中14例存在突变,其中2例有RAS突变的证实为滤泡状腺瘤。
在韩国,近3/4的PTC患者存在BRAFV600E突变。Nam等人利用超声标准对244例甲状腺结节患者进行可疑结节的筛选。具体标准为针状边缘、微小及较大的钙化、显著低回声区、结节形状高大于宽。所有244例患者均接受FNA并对FNA标本进行BRA突变检测。依据超声标准,244例中66例阳性,这些结节中恶性率为92%,66例中61例BRAF突变阳性。对178例超声阴性的患者中仅有14例BRAF突变阳性。在超声判定可疑而细胞学不确定或无诊断意义的11例中5例BRAF阳性。与此相反,在超声阴性而细胞学诊断相同的26例患者中仅有2例BRAF基因阳性。作者指出,在超声可疑的基础上进行BRAF检测更为有效。在这组韩国学者进行的另一项大规模前瞻性试验中,1074例患者同时接受BRAF V600E和细胞学检测,突变分析证明单用细胞学检测室敏感度为67.5%,而联用突变分析时敏感度提高至89.6%。
伴有BRAF V600E突变的PTC不易摄取放射性碘,较无突变的患者预后差。此发现的一项解释为BRAF诱导产生的TGFβ可抑制钠碘共转运体(NIS)。将BRAF转染至大叔甲状腺细胞系,可增加TGFβ的分泌,并通过SMad激活下游信号转导通路。这与侵袭性及表皮细胞向间充质细胞转变有关,这些因素与转移性有关。阻断Smad信号通路可以在BRAF基因转染的细胞预防对NIS的抑制。在50例PTC患者中28例存在TGFβ表达上调,而TGFβ高表达的病例更可能能BRAF阳性。
为改善分化性甲状腺癌的NIS表达,使放射性131
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