海源学院13级临床三大班内科学 大三下.docx

消化系统上消化道出血：定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。病因：最常见的是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，食管贲门粘膜撕裂综合症引起的出血亦不少见。出血量估计：1.每日消化道出血＞5~10ml粪便隐血试验出现阳性。2.每日出血量50~100ml可出现黑便。3. 胃内储积血量在250~300ml可引起呕血。4.一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。5.出血量超过400~500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。6.短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。治疗：（一）一般急救措施：卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、禁食、重症监护。（二）积极补充血容量：下列情况为紧急输血指征，a).改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。b).失血性休克。c).血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。（三）止血措施：1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血：a).药物止血，如血管加压素、缩血管物质（生长抑素）、扩血管物质（硝酸甘油）。b).气囊压迫止血。c).内镜治疗。d).外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。2.非曲张静脉上消化道大出血的止血：a).抑制胃酸分泌的药物。b).内镜治疗。c).手术治疗。d).介入治疗。继续出血和再出血的观察：病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便，血压、脉搏稳定在正常范围。继续出血征象：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。肝硬化：定义：是一种常见的慢性肝病，是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。发病机制：各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。诊断：依据以下各点可作出临床诊断：1.有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史。2.有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。3.肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿。4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。临床表现：（一）症状：1.全身症状：乏力为早期症状，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。2.消化道症状：食欲不振为最常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。3.出血倾向：可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。4.与内分泌紊乱有关的症状：男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可有闭经、不孕。5.门静脉高压症状：如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血和黑便。（二）体征：呈肝病面容，面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。视诊：皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。听诊：严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。叩诊：部分患者可伴有肝性胸水，以右侧为多见。触诊：肝脏早期肿大可触及，质硬而边缘钝，后期缩小，肋下常触不到。并发症：1.食管胃底静脉曲张破裂出血。2.感染。3.肝性脑病。4.电解质和酸碱平衡紊乱。5.原发性肝细胞癌。6.肝肾综合征。7.肝肺综合征。8.门静脉血栓形成。（原发性）肝癌：定义：是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。诊断：有不明症状的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏肿大者，应考虑肝癌的可能性，做血清AFP测定和有关影像学检查，必要时行肝穿刺活检，可获诊断。另外，（一）病理诊断：1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。(二)临床诊断：1.如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP400mg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2.B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤，对早期定位检查有较大的价值；电子计算机X线体层摄影(CT) 可显示直径1.0cm以上的肿瘤；放射性核素扫描 能显示直径3-5cm以上的肿瘤；其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。3.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能