腹壁切口疝诊疗指南.docx

腹壁切口疝诊疗指南 （2012年版）中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组中图分类号： R6 文献标志码： A【关键词】 腹壁切口疝； 诊断； 治疗Keywords incisional hernia; diagnosis; treatment中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于 2003年组织编写了 《腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）》（以下简称方案）。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积， 原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此， 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论， 于2012 年5 月完成修订， 并将其更名为 《腹部切口疝诊疗指南 （2012 年版）》。现公布如下。1 腹壁切口疝定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和 （或） 肌层未能完全愈合， 在腹内压力的作用下而形成的疝， 其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损， 缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。2 腹壁切口疝病因和病理2.1 病因 腹壁切口疝的病因复杂而多样， 可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。（1）病人的年龄、体重、 营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合， 如高龄、 营养不良、 糖尿病、 肥胖、 长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复， 其中包括切口的愈合。（2）手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一。（3）术后出现切口的血肿、 感染或皮下脂肪无菌性坏死、 液化等也是切口疝的诱因。（4）术后的腹胀、 腹内压增高， 如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁切口的愈合， 是形成切口疝的因素之一。2.2 病理和病理生理2.2.1 局部皮肤改变 多见于巨大切口疝， 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化 切口疝发生后， 腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、 移位， 肌筋膜萎缩、 出现脂肪变性及腱膜回缩， 使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝， 如剑突下、 肋缘下和耻骨上， 其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响 腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉（腹直肌、 腹外斜肌、 腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调， 参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时， 缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝， 腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、 腹压力持续不断的作用下， 随着病程的延续， 切口疝（疝囊容积）逐渐增大。若未获有效的治疗与控制， 最终可失代偿， 腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化， 可能对机体的呼吸、 循环系统构成威胁， 这种状态称之为 “巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）”。病人可伴有以下改变：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大， 呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移， 腹腔内脏向外移位， 胸内压降低， 肺活量减少， 回心血量减少， 心肺功能及储备功能均会进一步降低。（2）腹腔脏器。主要是空腔脏器， 肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位， 腹腔压力降低， 易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动， 加之腹肌功能受限， 常引起排便困难和排尿困难。（3） 脊柱形态改变 从整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用， 前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时， 这种前支架作用受损， 可导致或加重脊柱变形， 巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛。综上所述， 若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时， 意味手术修补存在较大的风险。因此， 需对病人进行充分的术前评估和细致的准备。通讯作者： 唐健雄， E-mail： johnxiong@·836·中国实用外科杂志 2012年 10 月 第 32 卷 第 10 期3 腹壁切口疝分类由于切口的不同， 切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异， 这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此， 制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、 评估疗效具有重要意义。然而， 目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法， 结合我国的临床实际， 切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估。3.1 依据腹壁缺损大小分类 （1） 小切口疝: 疝环最大径3 cm ；（2） 中切口疝： 疝环最大径3～5 cm；（3） 大切口疝： 疝环最大径5～10 cm；（4）巨大切口疝： 疝环最大径10 c