食管癌的微创手术治疗.doc

食管癌的微创手术治疗 张波 综述 摘要: 手术仍是食管癌主要治疗方式，但传统手术创伤大、并发症多、生活质量差，总是不尽人意。随着腔镜外科的发展，腔镜技术逐步应用于食管癌外科。本文综述了微创食管癌手术的概念、微创手术方式、微创手术效果。目前对于“微创”的界定仍然很困难，但是很多的资料表明食管微创外科有着很多的优势。食管微创手术方式多样，手术径路不尽相同，据国内外文献报道，能达到与传统开放手术相似的效果。食管微创手术在我国目前仍处于起步阶段，随着技术及器械的不断完善，微创手术正逐步被更多的患者及医务人员所接受。胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌技术上、肿瘤根治目的以及临床疗效讲是可行的、有效的，它将是食管癌微创外科发展主流方向。 关键词：食管肿瘤 微创食管切除术 手术 食管癌是目前世界上许多地区和国家较常见的肿瘤，直至目前，食管癌切除术仍然是食管癌的首选治疗方式[1]。随着食管手术技术和器械不断发展，胸腔镜、腹腔镜及纵隔镜相继应用于食管癌手术，食管微创手术得到长足发展。在达到外科手术治疗目的同时，食管癌的微创治疗越来越受到外科医生的推崇，在国外微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy MIE）已被提出作为ILE和THE的替代方法，微创食管切除术具有创伤小、 恢复快等优点，克服了传统开胸术须切断或切除肋骨，致使胸廓完整性遭受破坏的不足，将传统 的“拉链式” 胸部切口变为现在的“钮扣式” 切口，这是胸外科手术史上一个令人瞩目的进步。但是目前食管癌微创手术方式多样、手术径路不尽相同，为此本文就食管癌微创手术的概念、微创手术方式、微创手术效果等作一综述。 关于微创食管癌手术 Peracchia A率先提出了微创食管手术的概念，但当时更多的胸外科医生并不认为所谓的“微创食管癌手术”是具有可行性的手术。随着腔镜设备和技术的发展，许多中心开始应用胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、机器人、小切口等辅助技术相结合的食管癌切除术。这些能够减小食管癌手术中及术后创伤的手术方式，都可以被笼统地称为微创食管癌手术。但对于如何界定小创伤或微创却是一个非常困难的事情，目前没有统一的标准。随着微创食管癌手术发展，多个中心相继报道了食管癌微创技术的可行性和安全性，认为，其具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，在手术并发症、术后生命质量等方面与传统开放手术相似[2,3]。但是目前世界范围内，文献报道多属回顾性研究，还缺乏随机对照试验对微创食管癌手术在外科手术中的突破和安全性的证实。 电视胸腔镜在食管癌外科的应用 电视胸腔镜技术（video-assisted thoracoscic surgery,VATS）是20世纪90年代初发展起来的一种新的外科技术手段，应用于胸外科大多数领域。1991年，Pellegrini等率先将胸腔镜应用于食管良性疾病的治疗，开展了胸腔镜下食管肌层切开术、食管平滑肌瘤摘除术以及食管裂孔疝修补术等术式。Collard和Gossot等随后开展了电视胸腔镜辅助下食管癌切除术。经过胸外科医师的不懈追求和奋斗，电视胸腔镜在食管癌外科的应用积累了越来越多的经验,并取得了良好的临床效果[4,5]。 目前开展的微创食管癌切除术 ,包括单纯胸腔镜下食管切除、手辅助胸腔镜食管切除、小切口辅助胸腔镜下食管切除及纵隔镜经膈食管切除并纵隔淋巴结清扫，胃的微创游离通过腹腔镜或手辅助腹腔镜完成。文献报道VATS与常规开胸食管癌切除术比较，在符合切除肿块和淋巴结清扫的外科手术目的前提下，有以下优点：减少了术后早期和长期胸痛；减少了术后呼吸道并发症；符合美学要求[6,7]。国内1996年曲家骐教授等[8]首先报道食管癌的胸腔镜手术切除，认为VATS食管癌切除避免了常规剖胸手术给患者带来的神经和肌肉损伤，减轻术后切口疼痛，使经右胸三切口食管癌切除对患者的损伤降低到普通外科手术的创伤，并且手术创伤较剖胸手术小，术后恢复快。 手辅助胸腔镜下食管癌切除对食管癌的微创外科起到巨大推动作用。日本 OKUSHIBA等[9]报道18例手辅助胸腔镜下食管癌切除并在胸腔内进行消化道重建，同时就纵隔淋巴结清扫和开胸手术进行对比分析，认为淋巴结清扫两种术式没有明显差异。国内杜贾军等报道，通过开腹后切开右侧膈肌，用手经膈肌切口进入胸腔，辅助胸腔镜完成食管切除及淋巴结清扫，同时完成胃食管胸内吻合术。他们认为手辅助胸腔镜下有助于上纵隔淋巴结清扫 ,结合镜像放大可以改善操作视野 ,使得手术操作更精细 ,能够在不损伤神经的情况下准确地实施淋巴结清除术。 我院自1995年开展电视胸腔镜技术，1997年开始单纯电视胸腔镜辅助下食管癌切除术以及淋巴结清扫。认为和常规开胸手术相比创伤小、出血少、疼痛