三中东路转序申请表.doc

路基土夹石回填转序 报验申请表 工程名称：三中东路（新谭1号路至新册路段）道路工程 编号： 致：云南铁路工程监理有限公司（监理单位） 我单位已完做三中东路K1+073.07~K1+587.81段路基土夹石回填整形碾压转序 工作，现报上该工程的报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1. 市政工程关键部位工程质量验收证明书 2. 工程质量验收汇总表（表一） 3. 路面水泥稳定碎石基层质量检验评定表 4. K1+073.07—K1+587.81段路面基层回弹弯沉值测量记录表、压实度检测记录、抄平记录、平整度检测记录、宽度检测记录、横坡检测记录、路床中线偏位检测记录 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 市政工程关键部位工程质量验收证明书 工程名称 三中东路（新谭1号路至新册路段）道路工程 单位工程名称 路基工程 部位名称 路基土夹石回填 验收范围 K1+073.07—K1+587.81段 验收日期 施工单位意见： 经项目部按《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）,认真进 行自检，路基土夹石回填完成道路弯沉值测量、市政工程压实灌砂法试验检测、抄平记录、平整度检测、宽度检测、横坡检测、路床中线偏位检测等检测项目均符合设计及规范要求。现申请路基土夹石转序，请予以抽检和验收。 （公章） 项目技术负责人： 年 月 日 设计单位意见： （公章） 设计项目负责人： 年 月 日 监理单位意见: （公章） 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： （公章） 项目负责人： 年 月 日 注：本表一式两份，由建设方签署后分别存在施工单位和监理单位。 三中东路（新谭1号路至新册路段）道路工程 K1+073.07—K1+3587.81段 土夹石填筑转序申请 三中东路（新谭1号路至 新册路段）道路工程项目经理部 2012年4月2日 K1+073.07—K1+587.81段土夹石回填 道路弯沉值测量记录表 中线偏位检测记录 横坡检测记录 纵坡检测记录 路基平整度检测记录 路基宽度检测记录 平整度检测记录 工程名称：昆明呈贡乌龙片区B地块配套市政道路内部路网路基工程第三标段 施工单位：中交第二航务工程局有限公司 日期： 检测范围：宝珠街K0+780.97—K1+086.45路基土夹石回填 允许偏差：15mm 编号 桩号 左 实测偏差 右 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 测量： 计算： 复核： 监理： 平整度检测记录 工程名称：昆明呈贡乌龙片区B地块配套市政道路内部路网路基工程第三标段 施工单位：中交第二航务工程局有限公司 日期： 检测范围：宝珠街K0+780.97—K1+086.45路基土夹石回填 允许偏差：15mm 编号 桩号 左 实测偏差 右 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 实检查点数 合格点数 合格率 测量： 计算： 复核： 监理： 宽度检测记录表 工程名称：昆明呈贡乌龙片区B地块配套市政道路内部路网路基工程第三标段 施工单位：中交第二航务工程局有限公司 检测范围：宝珠街K0+780.97—K1+086.45路基土夹石回填 允许误差：不小于设计规定 日期： 编号 桩号 设计宽度