包头市新型农村牧区合作医疗单病种付费实施方案.docVIP

包头市新型农村牧区合作医疗单病种付费实施方案 （试行） 为贯彻落实国家、自治区医药卫生体制改革精神，完善我市新型农村牧区合作医疗制度（以下简称新农合），进一步规范定点医疗机构服务行为，有效控制医药费用不合理增长，切实减轻参合农牧民医疗负担，确保新农合基金收支平衡，特制定本实施方案。　　一、单病种付费实施范围及付费标准　　（一）单病种选择原则　　１．常见病、多发病；　　２．无其它严重并发症、合并症的单纯性病症； 　　３．诊疗规范和治愈标准比较明确；　　４．诊疗过程差异不大，疗效确切，愈后良好；　　５．质量易于控制，成本易于核算。　　（二）单病种付费办法　　单病种付费分为新农合基金支付额和参合农牧民支付额两部分。其中新农合基金支付额为定额付费，参合农牧民支付额为最高限价范围内付费。　　（三）单病种付费范围　　符合单病种付费住院的参合农牧民，在我市规定的单病种付费定点医疗机构住院治疗并签订单病种付费协议的，按单病种付费管理。　　（四）单病种付费执行机构和标准　　单病种付费暂时在部分市级定点医疗机构开展，新农合定额补偿比例原则上高于非单病种补偿比例。（具体定额标准及定点医疗机构见附件） 二、单病种补偿及结算程序　　执行单病种付费的定点医疗机构，必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不予补偿范围的费用。参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，在单病种限价范围内先支付参合患者最高自付金额，出院时按照实际发生的住院费用进行结算。如参合患者实际住院费用低于最高自付金额时，患者自付费用按实际结算，新农合补偿定额标准不变。定额补偿费用由定点医疗机构先行垫付，再与市新农合管理中心结算。低于规定限价标准的，新农合基金以定额补偿标准支付；超出限价标准和收费标准的医药费，由定点医疗机构自行负担，新农合基金和住院参合患者均不予支付。　　三、单病种付费管理　　（一）各定点医疗机构要成立以院领导为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，协调本单位单病种付费制度的顺利实施，保证医疗质量，提高服务水平。　　（二）本次制定的单病种价格是指患者从确诊入院，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。　　（三）定点医疗机构应根据本院诊疗范围，凡单病种定额支付范围内的疾病，均应实施按病种付费，医院应将单病种参合患者最高自付金额在医院醒目位置进行公示。各定点医疗机构要严格控制参合患者自付费用，并为参合患者出具一日费用清单和费用总清单。　　（四）定点医疗机构要不断提高医疗服务水平，严格落实诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程，做到合理检查、合理用药、有效治疗。 （五）纳入按病种付费管理的病人，应符合制定的病种质量控制标准。执行单病种价格时，应认真遵循病种治疗临床路径指南，确保医疗质量，不得分解住院次数，不得变相收取其它费用。　　（六）在住院治疗过程中，严禁让参合患者到门诊自费购买药品（含卫生材料）及做相关检查；严禁让已明确需住院治疗的参合患者在门诊自费购买药品（含卫生材料）及做相关检查。对不执行规定的，发生的一切费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。 （七）参合患者入院时医疗机构必须与患者签订《新农合单病种付费服务协议书》，若病人在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合单病种付费标准，且费用超出该病种最高总费用10％以上，需退出单病种管理的，由定点医疗机构提出申请，经包头市新农合管理中心批准，方可退出按病种付费管理程序。否则，所发生的一切费用全部由定点医疗机构承担，新农合基金不予支付。按单病种管理的参合患者，在治疗期间患者或家属要求转院的，患者应支付全部住院费用，新农合定额补偿部分不予支付。　　（八）实行首诊医生和首诊医院负责制。严禁推诿、刁难重症病人，一旦发生，将追究定点医疗机构的相关责任。参合患者在住院过程中，首诊医院的治疗未达到临床治愈，或未按要求退出单病种限价管理，私自转诊到其它医院治疗的，在本院已发生的一切费用由首诊医院承担，新农合基金不予支付。　　（九）参合患者在首诊医院出院后，在15天之内因同一种疾病第二次入院或到其它医院治疗的，第二次住院所发生的费用全部由首诊医院承担；患者要求住院的由患者承担，新农合基金不予补偿。　　（十）定点医疗机构管理不严，操作不规范，服务不到位，造成医源性疾病发生的一切费用，全部由接诊医院承担，新农合基金不予支付。　　四、监督管理　　（一）各级新农合经办机构要定期或不定期对定点医疗机构执行住院单病种付费政策情况进行检查，对违反规定所发生的费用，应在拨付资金中扣减。 （二）定点医疗机构有下列行为之一的，按照补偿费用的