北京医院医疗安全讲评.ppt

1、危重病人抢救记录简单； 2、未准确、具体记录病情变化； 3、更改治疗计划目的不明； 4、用药依据不足； 5、疑难病人未及时会诊、治疗。 1、疑难病例讨论，会诊重点突出不够； 2、危重病人上级医师查房记录不详细、不重点； 3、抢救记录中上级医师指导意见简单。 1、未按时限完成； 2、手术记录过于简单； 3、术前手术者及麻醉师看病人记录； 4、忽略器械敷料清点； 5、无手术签字。 1、内容雷同，无重点； 2、术中更换术式未征求家属意见； 3、无患者或家属及医师签字。 1、出院医嘱简单； 2、应复查的阳性结果未交代； 3、用药副作用及注意事项未记录； 1、输血前未查乙肝五项、肝酶、丙肝抗体、梅毒抗 体、艾滋病病毒抗体； 2、缺少与诊断和治疗有关的检验结果； 3、检验结果回报处理不及时。 北京军区总医院外一科主任，当他自己成为胃癌患者、做了全胃切除手术、并接受了腹腔化疗，临终前却留下了无比沉痛的话语：“我从前做了那么多手术，但对术后病人的痛苦体会不深。没想到情况这么严重、没想到病人会这么痛苦------” Bao kan wen zai 2006nian 12yue 1ri “我们当医生的，不能单纯地治病，而是要治疗患了病的病人啊！胃癌做全胃切除、带来的不光是吃饭问题，还有术后返流的问题------做全胃切除，病人遭受的痛苦太大、能不切就不要全切、哪怕留一点点胃，就比全切强，病人就没有那么痛苦”。 一、医教科预先介入方案： 危重病人跟踪查访纪录； 急诊重危抢救病人预先上报制度； 各种中、重大手术术前讨论上报制度； 临床有纠纷倾向病历上报制度。 医务人员的病史、护理纪录水平； 医务人员的技术水平； 医务人员的工作责任心★； 医务人员的法律意识（权利与义务）★； 医务人员的告知意识； 医务人员的医患交流意识； 医务人员的讲话艺术水平。 病史书写质量培训； 依法执业培训； 法律意识培训（权利与义务）； 讲话技巧培训； 告知义务培训； 医、患双方的权利与义务培训; 环节医疗培训（转科与交接班）。 质量内涵、质控点 1、病情记录重点突出，语句简练、严谨， 用词得当； 2、诊断判断准确，分析透彻，理由充分，有学术价值； 3、病情描述清晰； 4、辅助检查针对性强，合理； 5、上级医师查房记录体现指导性。 6、查房及病历讨论中记录了国内外新 动态， 新进展，有科学性； 7、病程记录准确，及时反映病情进展，特殊 变化，并发症发生及针对性措施； 8、符号、照片、图示使用恰当； 9、记录具有合法性，能完全按《条例》及配 套文件要求书写； 10、手术记录层次明确。 《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十二条—医师责任 1、守法； 2、敬业和职业道德； 3、关心、爱护、尊重病人； 4、钻研业务； 5、健康教育。 1、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查， 按规定及时填写医学文件； 2 、以文字、符号、图表等形式，有一定的法律约 束； 3 、执业医师是医疗行为法定责任人，在病历书写 方面有不可推卸的责任和义务。 病案的法律任务 1、保障患者的合法权益； 2、保障医务人员权益不受侵犯； 3、保障医疗信息的质量； 4、保障司法鉴定的正确。 1、每周每人跟踪查房：工作下移； 三级查房质量与规范； 现场病史质量、科室间不定期互查。 安全查房： 医疗投诉 10%，医疗事故：无，重点病人预； 院内感染： 合格＜8% 配合抗生素合理使用。 科室自查：已查过的病史受市、区查处者 主任/副高以上：主任查房、出科病史之责100% 主治医师 现场病史，主治查房40% 住院医师 时限、格式、告知60%。 危重、重大病例、死亡病例 目的：定性、警示、借鉴 医政建议书—— 共性、普遍的问题，限期 整改 医政处罚书—— 明显违规或产生后果的 应会：内科医生EKG人人会、懂； 外、骨科医生X光、CT普及 应考：每季度考核一次 题库 年终外院出题 * 总数49起纠纷；主要原因——服务质量12起；技术水平10起；规范行医9起；告知制度6起； 纠纷发生主要科室——内科9起；骨科——6起；综合科——5起；妇科——3起；老年科——2起； * ——对5人及5人以上家属的投诉17人次——本院仅一人接待； ——没惊动保卫、派出所； 感想——接待人员的魄力、魅力、毅力和表演艺术的集中表现！ * 内科：9起 ，涉及技术水平1起，赔偿52000元； 综合科：5起，涉及技术水平1起